住院患者授權(quán)委托書

2024-05-22 授權(quán)委托書

　　委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在當(dāng)今社會生活中，處理事務(wù)上我們需要用到委托書，大家知道委托書的格式嗎？下面是小編為大家收集的住院患者授權(quán)委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　住院患者授權(quán)委托書 1

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的'后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手�。�

　　受委托人簽名：

　　日期：

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。

　　住院患者授權(quán)委托書 2

______縣中醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。

　　住院期間，我委托負責(zé)我的'一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

　　3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。

　　代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。

　　委托授權(quán)人（患者）：

　　被授權(quán)人：

　　20____年____月____日

　　住院患者授權(quán)委托書 3

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于20____年____月____日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：

　　（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。

　　（二）代為行使住院期間的`知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過委托人同意。

　　2、對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時。

　　3、使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時。

　　4、為診治疾病而超出社會醫(yī)療保險報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時。

　　5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時。

　　6、本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。

　　患者簽名：

　　受托人簽名：

　　20____年____月____日

　　住院患者授權(quán)委托書 4

　　患者姓名________________，性別_____，年齡______，科別________________，病案號________________。

　　本人于________年_______月_______日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。

　　我委托此人的理由為____________________________________________。

　　委托人：_______

　　受托人：_______

　　________年_______月_______日

　　住院患者授權(quán)委托書 5

　　茲委托____________作為我在____________醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人姓名：____________

　　委托人簽名：____________

　　時間：________年_______月_______日

　　住院患者授權(quán)委托書 6

　　委托人（患者）姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　床號：

　　身份證號碼：

　　電話號碼：

　　住址：

　　受委托人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　與患者關(guān)系：

　　與委托人關(guān)系：

　　地址：

　　身份證號碼：

　　委托人聲明與授權(quán)：

　　1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的`醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

　�。�1）了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇。

　�。�2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時。

　�。�3）使用自費藥物或使用貴重藥物時。

　�。�4）使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時。

　�。�5）需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時。

　�。�6）需要輸注血液及血液制品時。

　�。�7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時。

　�。�8）搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時。

　�。�9）需要接受同體或同種異體器官移植時。

　�。�10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時。

　�。�11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對此的任何責(zé)任。

　　委托人（患者）簽名：

　　受委托人簽名：

　　日期：

　　注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

　　住院患者授權(quán)委托書 7

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　本人于__年____月____日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托

　　作為我的代理人，授權(quán)其：

　　(一)代為了解本人病情；

　　(二)代為行使住院期間的`知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術(shù)及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時。

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　日期：_____________

　　住院患者授權(quán)委托書 8

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為__________。

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　日期：_____________

　　住院患者授權(quán)委托書 9

　　入院時間：___________

　　初步診斷：___________

　　本人現(xiàn)授權(quán)委托_________________代理本人簽署本次在醫(yī)院住院期間的相關(guān)知情同意書等全部必要醫(yī)療文書。自簽名之日生效。

　　1.代理人（姓名）_________________

　　與本人的`關(guān)系：__________________________

　　聯(lián)系方式：手機______________________

　　電話：__________________________

　　2.代理人（姓名）______________________與本人的關(guān)系：__________________________

　　聯(lián)系方式：手機______________________

　　電話：__________________________

　　代理權(quán)限

　　□：1.全權(quán)委托

　　□：2.部分委托

　　全權(quán)委托：包括代理本人執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權(quán)利，簽署所有知情同意書。

　　部分委托：代理本人執(zhí)行____________的權(quán)利，簽署相應(yīng)____________知情同意書。（注明具體內(nèi)容）。

　　患者簽名：___________

　　被授權(quán)人（委托代理人）簽名：___________

　　____年____月____日

　　住院患者授權(quán)委托書 10

　　患者姓名：___性別：___年齡_歲，因____來醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進一步診治”的建議。

　　住院期間我委托____負責(zé)我的'一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。

　　代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。

　　同時，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手印）：___身份證號：___住址：___

　　聯(lián)系電話：____

　　簽具日期：20__年_月_日_時_分

　　代理人簽名（手�。篲__身份證號：___住址：___

　　聯(lián)系電話：___與患者關(guān)系：____

　　簽具日期：20__年_月_日_時_分