住院患者授權(quán)委托書(shū)

2022-07-14 授權(quán)委托書(shū)

　　委托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益，被委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書(shū)叫委托書(shū)。在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，處理事務(wù)上我們需要用到委托書(shū)，怎么寫(xiě)委托書(shū)才能避免踩雷呢？以下是小編收集整理的住院患者授權(quán)委托書(shū)，希望對(duì)大家有所幫助。

住院患者授權(quán)委托書(shū)1

犍為縣人民醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。

　　住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的'詢(xún)問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。

　　2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

　　我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

　　本委托授權(quán)書(shū)有效期為委托授權(quán)書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話(huà)隨訪(fǎng)等）止。

　　委托授權(quán)人（患者）：

　　年月日時(shí) 分

　　我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

　　被授權(quán)人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號(hào)：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話(huà)：

與委托人關(guān)系：

　　年月日時(shí) 分

住院患者授權(quán)委托書(shū)2

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號(hào)碼：________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話(huà)：____________ 有效身份證件號(hào)碼：______________________________________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護(hù)照 □軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手印：日期：年月日受委托人簽名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面。