傷殘等級(jí)鑒定申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人姓名：

　　性別：

　　出生年月：

　　民族：

　　住址：

　　身份證號(hào)：

　　聯(lián)系方式：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求對(duì)...構(gòu)成的殘疾等級(jí)進(jìn)行鑒定。

　　(此處應(yīng)寫(xiě)明對(duì)身體哪個(gè)部位進(jìn)行傷殘，如有多處受傷，應(yīng)一一例明)

　　事實(shí)與理由：

　　1、__________________________________________________

　　2、__________________________________________________

　　(此處應(yīng)當(dāng)客觀簡(jiǎn)要的闡明申請(qǐng)傷殘鑒定的事實(shí)和理由，一般第一段載明事實(shí)，第二段載明理由。)

　　申請(qǐng)人訴 xx等因....一案，已經(jīng)由人民法院立案審理，為準(zhǔn)確計(jì)算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請(qǐng)人民法院委托相關(guān)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人的傷情進(jìn)行鑒定。

　　此致

　　xx市xx人民法院

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xx 年 x 月 x 日

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