申請企業(yè)名稱

　　備選企業(yè)名稱

　　(請選用不同的字號)

　　1.

　　2.

　　3.

　　經(jīng)營范圍

　　許可經(jīng)營項目：

　　一般經(jīng)營項目：

　　(只需填寫與企業(yè)名稱行業(yè)表述一致的主要業(yè)務項目)

　　注冊資本(金)

　　(萬元)

　　企業(yè)類型

　　住所所在地

　　指定代表或者委托代理人

　　指定代表或委托代理人的權限：

　　1、同意□不同意□核對登記材料中的復印件并簽署核對意見;

　　2、同意□不同意□修改有關表格的填寫錯誤;

　　3、同意□不同意□領取《企業(yè)名稱預先核準通知書》。

　　指定或者委托的有效期限

　　自 年 月 日至 年 月 日

　　注：1、手工填寫表格和簽字請使用黑色或藍黑色鋼筆、毛筆或簽字筆，請勿使用圓珠筆。

　　2、指定代表或者委托代理人的權限需選擇“同意”或者“不同意”，請在□中打√。

　　3、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他組織;指定代表或者委托代理人是其他組織的，應當另行提交其他組織證書復印件及其指派具體經(jīng)辦人的文件、具體經(jīng)辦人的身份證件。

　�、�

　　投資人姓名或名稱

　　證照號碼

　　投資額

　　(萬元)

　　投資比例(%)

　　簽字或蓋章

　　填表日期

　　年 月 日

　　指定代表或者委托代理人、具體經(jīng)辦人信息

　　簽 字：

　　固定電話：

　　移動電話：

　　(指定代表或委托代理人、具體經(jīng)辦人

　　身份證明復印件粘貼處)

　　注：1、投資人在本頁表格內(nèi)填寫不下的可以附紙?zhí)顚憽?/p>

　　2、投資人應對第(1)、(2)兩頁的信息進行確認后，在本頁蓋章或簽字。自然人投資人由本人簽字，非自然人投資人加蓋公章。

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