焦岱鎮(zhèn)人民政府：

　　我叫任存者，男，現(xiàn)年43歲，家住焦岱鎮(zhèn)安寺溝村五組村民，全家七口人，我與妻子，兒子、妹子、兩個(gè)外甥，原先居住三間破爛瓦房，每年一到下連陰雨，人就無法居住，后來在政府的關(guān)懷下，給我規(guī)劃了三間災(zāi)情莊基地，我就此蓋起三間平房，現(xiàn)在我特申請(qǐng)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)注重關(guān)心給我把莊基證辦下來，我表示感謝。

　　此致

　　敬禮

　　四址 組委會(huì)意見：

　　東至：水溝

　　西至：后坡

　　南至：上溝 村委會(huì)意見：

　　北至 耿碧烽

　　申請(qǐng)人：