申請(qǐng)人:xxxx
被申請(qǐng)人:xxx。
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程當(dāng)中，xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程當(dāng)中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人:xx
申請(qǐng)人：(姓名，性別，民族，出生年月，身份證號(hào)，聯(lián)系電話)
住址：
�。ㄓ形写砣说模瑧�(yīng)寫明代理人的姓名、工作單位等情況；聯(lián)系電話、地址)
被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝蝗Q(工商注冊(cè)登記名稱)
法定代表人： 電話：
地址： 郵編：
請(qǐng)求事項(xiàng)：（要達(dá)到的目的和要求。要具體明確）
1。
2。
3。
事實(shí)與理由：應(yīng)簡(jiǎn)要說(shuō)明雙方建立勞動(dòng)關(guān)系的時(shí)間、方式以及勞動(dòng)合同的主要內(nèi)容；雙方爭(zhēng)議的時(shí)間、地點(diǎn)、原因和經(jīng)過(guò)等，爭(zhēng)議的具體內(nèi)容和爭(zhēng)議的焦點(diǎn)；提出請(qǐng)求事項(xiàng)的主要法律依據(jù)。證據(jù)和證據(jù)來(lái)源（證人姓名、住址、聯(lián)系電話等）。
此致
**勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：
年 月 日
附件：
1。副本 份；
2。物證 件；
3。書證 件。
注意：
1、勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)下載打印須使用a4級(jí)，言語(yǔ)末的落款應(yīng)為申請(qǐng)人的親筆簽名或蓋章。
2、仲裁請(qǐng)求應(yīng)逐項(xiàng)寫明具體要求體要求，有金錢給付請(qǐng)求的應(yīng)有明確金額。
3、副本份數(shù)，應(yīng)按被申請(qǐng)人數(shù)提交。
4、申請(qǐng)人身份證明及復(fù)印件；
5、申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系的證明材料，證明材料包括：勞動(dòng)合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表（單）、求職登記表、解除（或終止）勞動(dòng)關(guān)系通知或證書等。申請(qǐng)人提交證明材料時(shí)，應(yīng)附原件及復(fù)印件各一份，審核后退回原件。
6、本申請(qǐng)適用于勞動(dòng)者申請(qǐng)仲裁，用人單位申請(qǐng)的自行制作。
申請(qǐng)人:（蓋章）
法定代表人:(簽字、蓋章)
產(chǎn)地名稱：
填報(bào)日期: 年 月 日
附報(bào)材料
�。�1）產(chǎn)地的區(qū)域范圍、生產(chǎn)規(guī)模；
�。�2）產(chǎn)地環(huán)境狀況說(shuō)明(產(chǎn)地環(huán)境空氣、水、土壤及距周圍工廠、公路、污染源情況，產(chǎn)地施肥、用藥(或飼料、防疫)及生產(chǎn)管理措施、環(huán)境保護(hù)情況)；
�。�3）無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)計(jì)劃(三年內(nèi)主要品種的生產(chǎn)計(jì)劃，面積（公頃、萬(wàn)頭、萬(wàn)只），種植(養(yǎng)殖)開(kāi)始日期，生長(zhǎng)期，產(chǎn)品產(chǎn)出日期和產(chǎn)品數(shù)量)；
（4）無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施（申請(qǐng)人制定的本單位的質(zhì)量控制技術(shù)文件）；
�。�5）專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)證明（專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件）；
�。�6）保證執(zhí)行無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明；
�。�7）產(chǎn)地認(rèn)定部門要求提交的其它材料。
填表說(shuō)明
1、 申請(qǐng)書請(qǐng)用鋼筆、簽字筆正楷如實(shí)填寫或用a4紙打印，字跡整潔、術(shù)語(yǔ)規(guī)范；一式4份，每份加蓋紅章，印章清晰。
2、 表內(nèi)1至7頁(yè)由申請(qǐng)人填寫，可附頁(yè)。法定代表人、填表人簽字一律手簽。
3、 主要產(chǎn)品種類和產(chǎn)量：產(chǎn)量填寫單產(chǎn)（種植業(yè)）、年產(chǎn)量。
4、 生產(chǎn)管理形式：在表內(nèi)所列形式“□”內(nèi)劃“√”，并填寫欄內(nèi)內(nèi)容。
5、 防疫條件與設(shè)施：指養(yǎng)殖場(chǎng)所擁有的條件與設(shè)施，如消毒池、獸醫(yī)室等相關(guān)設(shè)施、儀器。
6、 農(nóng)藥名稱、肥料名稱、獸藥名稱、漁藥名稱，請(qǐng)?zhí)顚懲ㄓ妹Q和商品名稱。
7、 農(nóng)藥使用情況（第3頁(yè)）、肥料使用情況（第4頁(yè)）、農(nóng)藥及其它化學(xué)劑（第5頁(yè)）、獸藥（第6頁(yè)）、漁藥及其它化學(xué)劑（第7頁(yè)）欄要填寫規(guī)范，不得缺項(xiàng)。
8、 飼料添加劑：自產(chǎn)自用的飼料添加劑需附詳細(xì)配方及生產(chǎn)許可證。
9、 生產(chǎn)基地現(xiàn)場(chǎng)檢查情況:由受理申請(qǐng)并組織現(xiàn)場(chǎng)檢查的單位填寫。
保證執(zhí)行無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的聲明
本產(chǎn)地在生產(chǎn) 過(guò)程當(dāng)中，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就此作如下聲明：
⑴本產(chǎn)地管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握無(wú)公害 標(biāo)準(zhǔn)，并保證在生產(chǎn)過(guò)程當(dāng)中落實(shí)無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品質(zhì)量控制措施，確保本產(chǎn)地產(chǎn)品符合質(zhì)量安全要求；
�、票井a(chǎn)地管理人員、技術(shù)人員和生產(chǎn)人員熟悉掌握并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)公害 生產(chǎn)技術(shù)規(guī)范，決不使用國(guó)家禁止使用的各類農(nóng)業(yè)投入品，規(guī)范使用國(guó)家限用的各類農(nóng)業(yè)投入品；
⑶接受（填省級(jí)主管單位）及有關(guān)部門對(duì)本產(chǎn)地與無(wú)公害農(nóng)產(chǎn)品生產(chǎn)有關(guān)的檢查及資料復(fù)核。
申報(bào)單位：（蓋章）
法人代表：（簽字）
日期：
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