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醫(yī)療室轉(zhuǎn)讓協(xié)議書

2022-09-07 轉(zhuǎn)讓協(xié)議書

  隨著社會不斷地進(jìn)步,很多情況下我們需要用到協(xié)議,協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢?以下是小編為大家收集的醫(yī)療室轉(zhuǎn)讓協(xié)議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

  甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

  乙方:______________(患方)

  甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

 。ㄒ唬┗颊呋厩闆r:

  姓名:_______________年齡:_______________性別:_______________籍貫:_______________住址:_______________身份證號:_______________住院號:_______________

  疾病診斷:_______________

  治療結(jié)果:_______________

  (二)方共同認(rèn)定的'醫(yī)療事故等級:_______________

 。ㄈ┽t(yī)療事故原因

 。ㄋ模┵r償數(shù)額

  1、醫(yī)療費(fèi):_______________元;

  2、誤工費(fèi):_______________元;

  3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi):_______________元;

  4、陪護(hù)費(fèi):_______________元;

  5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi):_______________元;

  6、殘疾用具費(fèi):_______________元;

  7、喪葬費(fèi):_______________元;

  8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi):_______________元;

  9、交通費(fèi):_______________元;

  10、住宿費(fèi):_______________元;

  11、精神損害撫慰金:_______________元;

  12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

  住宿費(fèi):_______________元(不超過2人)

  合計(jì):_______________元

 。ㄎ澹﹥斂罱o付時間:_______________

 。┻`約責(zé)任

  (七)其他

  1、出院處理:_______________

  2、如為死亡患者,尸體處理

  3、其他

 。ò耍┥鲜鰠f(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方:_______________乙方:_______________

  代理人:_______________代理人:_______________

  日期:_______________日期:_______________

  見證人:_______________

  日期:_______________

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