學生住宿協(xié)議書

2023-01-12 協(xié)議書

　　在我們平凡的日常里，各種協(xié)議頻頻出現(xiàn)，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責任。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，下面是小編為大家整理的學生住宿協(xié)議書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

學生住宿協(xié)議書1

　　為解決在我校就讀的偏遠村莊學生上學路途遙遠及安全問題，我校在現(xiàn)有條件下盡最大限度地安排學生住宿，盡可能的為學生提供便利溫馨地住宿條件。但是，依據(jù)以往住宿情況，學生住宿為學校管理帶來極大的工作量和難以預測的安全隱患。所以，為了便于學校管理，特對將要住宿的學生提出以下要求，如果您的孩子不能遵守下列規(guī)定，違反任何一條，學校有權利停止您的孩子住宿，以讓給需要住宿的其他學生。如果您同意，請簽字。

　　1、嚴格遵守請銷假制度，遵守住宿生作息時間。

　　2、嚴格遵守學校規(guī)章制度。

　　3、嚴禁私自外出。

　　4、嚴禁損壞公物。

　　5、嚴禁領校外人員來校。

　　6、嚴禁打架斗毆。

　　學生姓名：_________班級：_______籍貫：_______

　　家長姓名：________聯(lián)系電話：________

　　家長意見：_______

　　家長簽字：_______

　　___中學

　　____年_月_日

學生住宿協(xié)議書2

　　甲方：___________________________

　　乙方：___________________________

　　為加快高等教育事業(yè)發(fā)展，甲乙雙方經友好協(xié)商，現(xiàn)就房屋使用問題，共同達成協(xié)議如下：____

　　1.甲方同意將_________學生公寓(不少于_________間學生宿舍)交給乙方，供乙方用于學生住宿。

　　2.使用期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。

　　3.學生宿舍的使用費用為_________元/間/年，總金額按實際房間數(shù)計算(廁所，衛(wèi)生間，門房等提供使用，不另外收取費用)。合同生效后15日內，乙方先支付使用費用_________元，余款按實計算后在______年______月份全部付清。甲方收到使用費用后向乙方出具正式發(fā)票。

　　4.甲方利用現(xiàn)有管網向乙方提供學生生活等正常的水，電供應。乙方每月按時向甲方繳納實際使用的電費(按表計量)，價格為_________元/度，水費已經包含在使用費用內，不再另付。

　　5.甲方須向乙方提供房屋的平面圖及其它有關資料。乙方可以根據(jù)使用需要進行水，電及建筑設施的改造，裝修，但不得自行改變房屋主要結構。改造，裝修費用和零星維修

　　費用由乙方自行承擔，大維修由甲方負責。

　　6.學生生活所需的洗浴，飲食供應均按照甲方有關規(guī)定辦理，價格實現(xiàn)市場化。甲方保證學生宿舍的開水供應，價格為____元/瓶

　　7.甲方為整個學生公寓單獨開門。學生管理、學生公寓保潔、安全等工作由乙方負責。

　　8.任何一方欲延長使用期或提前解除合同，須提前三個月通知對方，由雙方誠意協(xié)商，友好解決。但如乙方仍要繼續(xù)租用，甲方只能提供學生公寓_________層房間，使用價格不變。

　　9.任何有關本合同的更改事宜，必須以書面形式進行，并由甲方及乙方代表簽字蓋章后方可生效。

　　10.本協(xié)議未盡事宜，雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，可向人民法院申請裁決。

　　11.本協(xié)議一式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)貳份，經雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方(蓋章)：_____________乙方(蓋章)：_____________

　　代表人(簽字)：___________代表人(簽字)：___________

　　_________年____月____日_________年____月____日

學生住宿協(xié)議書3

　　甲方：____學校

　　乙方：____

　　根據(jù)教育部切實加強高校學生住宿管理的通知要求，本著向學生及其家庭高度負責的精神，為保持良好的教學、生活、管理秩序，學校原則上要求所有學生均應在校住宿。但因確有客觀原因或堅持要求在校外住宿（含在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿）的，須由學生家長到校與校方簽訂書面協(xié)議。為了加強在校外住宿學生的管理，確保學生的人身安全，經雙方同意，達成如下協(xié)議：____

　　一、申請在外住宿的學生須在每學年結束前兩周向所在學院提出申請，簽訂協(xié)議。

　　二、在校外宿舍的學生應遵守學校的各項規(guī)章制度，按時到校上課和參加學校組織的活動。在校外宿舍的學生享有校內住宿學生的同等權利。

　　三、在外住宿的學生要如實填寫《學校學生校外居住申請表》（見附表），辦理表中規(guī)定的相關手續(xù)，并向學校提供與房東簽訂的租房協(xié)議，定期向學校報告學習、生活情況。如租房地點變動要及時向學校報告。

　　四、在外住宿學生應服從所在轄區(qū)的管理，增強自我防范意識，保護人身和財產安全。

　　五、在校外住宿的學生在校外發(fā)生的一切糾紛、事故、人身財產安全等，均視為個人行為，學校不承擔責任。

　　六、本協(xié)議一式三份，學生處、學生所在學院、家長各持一份。

　　七、協(xié)議與國家法律、地方法規(guī)相沖突之處以后者為準。

　　輔導員簽字：____學生簽字：____

　　院長（系主任）簽字：____家長簽字：____

　　___年___月___日

學生住宿協(xié)議書4

　　甲方：____學生家長及監(jiān)護人

　　乙方：_______中學

　　為了保障學生的健康成長，進一步加強學生管理，確保學生住宿安全，我校本期要求九年級學生一律住校，特殊情況不愿住校者，甲、乙雙方應就學生在校外住宿的有關事宜達成協(xié)議如下：____

　　第一條：甲方申請在校外住宿系本人自愿，承諾遵守本協(xié)議之規(guī)定，乙方按規(guī)定審批。

　　第二條：甲方所填寫申請審批表的內容全部屬實，如有隱瞞或欺騙，甲方承擔由此造成的一切后果。

　　第三條：甲方應定期主動向乙方匯報其在外住宿情況。

　　第四條：凡因甲方被監(jiān)護人在外住宿聯(lián)系不暢造成的一切后果，乙方不承擔責任。

　　第五條：乙方可對在外住宿的學生進行教育，并可根據(jù)學校及乙方特殊工作要求，隨時終止學生申請，并督促學生返校住宿。

　　第六條：乙方應當對在外住宿學生進行法制與紀律教育，加強對學生的人身、財產和飲食衛(wèi)生等安全教育，甲方及其被監(jiān)護人必須積極配合并嚴格遵守。乙方對其在外住宿期間的人身和財產安全概不負責任。甲方被監(jiān)護人在外住宿期間發(fā)生事故，致使本人或他人人身、財產等造成的損害，乙方不承擔任何責任。

　　第七條：補充條款：____

　　1、___

　　2、___

　　第八條：本協(xié)議經雙方簽字后生效。有效期自雙方簽字之日起，到甲方申請在外居住時間結束止。

　　甲方（簽字）：____乙方（簽字）：____

　　學生：____

　　家長電話：____公章：____

　　住宿電話：____

　　詳細住宿地址及戶主姓名：____

　　___年___月___日

學生住宿協(xié)議書5

　　為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，本著向學生及其家庭高度負責的精神，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定，為了加強在校外租房住宿學生的.管理，確保學生的人身安全，學生家長須到校與學校簽訂書面協(xié)議，協(xié)議內容如下：____

　　1、學生要求在外租房住宿或投靠親友自行解決住宿的，家長或監(jiān)護人應切實履行學生在外租房的監(jiān)管職責，否則由此產生的一切后果由學生及其家長負責。

　　2、在校外租房住宿的學生應自覺遵守國家法律和學校的各項規(guī)章制度，在外期間嚴禁吸煙、喝酒、賭博等。

　　3、按時到校上課和參加學校組織的活動，按時作息。

　　4、本協(xié)議一式三份，班主任、政教處、家長各持一份。

　　班主任簽字：____學生簽字：____

　　年級主任簽字：____家長簽字：____

　　___年___月___日___年___月___日

學生住宿協(xié)議書6

　　為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生家長在校外給學生租房和租房陪讀的實際情況，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校實際情況和相關規(guī)定，同學生家長就在外租房和租房陪讀簽訂如下管理協(xié)議。

　　1、學生要求在外租(借)房住宿屬于學生(家長)本人自愿的個體行為，在校外住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的一切后果由自己完全承擔

　　2、各位家長或監(jiān)護人必須經常到孩子租房的地方查看，查看租住處的生活、學習情況，有無安全隱患，發(fā)現(xiàn)問題及時與房東協(xié)商解決隱患，并要求房東規(guī)范管理。

　　3、房東一定要按時鎖好大門，管理好自己家中租房學生，以防學生夜不歸宿，房東要隨時清點學生人數(shù)，發(fā)現(xiàn)未回學生要及時與家長取得聯(lián)系。如果出現(xiàn)問題，后果自負。

　　4、家長應經常對走讀學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。住地發(fā)生變更時要及時將新的地址、聯(lián)系方式通知老師。

　　5、凡在校外租(借)房住宿的學生，家長必須陪護。租住房東和家長應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的安全事故，責任由家長和房東負責

　　6、要求在校外租(借)房住宿學生家長及房東要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電、防火災，防不法侵害等安全知識與自救方法，注意用電安全，絕對不允許孩子使用電器(電爐子、電熱水器等)、不私自亂接電線、堅決不允許使用蜂窩煤取暖等，平時不點火，不攜帶火機，不吸煙。

　　7、周六、周日的家校往返必須乘坐符合載客交通要求的車輛，嚴禁乘坐其他非法客運車輛或超載客車往返家校。不要讓孩子獨自行走，必須要有同伴，嚴禁使用無牌、無照、無證的車輛接送，嚴禁超載接送孩子，發(fā)現(xiàn)有類似問題及時舉報交管部門，在接送過程中發(fā)生的事故學校概不負責，全部由家長負責，并要依法追究責任人的責任。

　　8、家長要告知房主時刻管理好孩子，堅決禁止學生拿刀、槍等帶有尖銳器具的玩具嬉戲，確保游戲的安全性。如因租住處管理不善，發(fā)生的任何安全事故(如爆炸、拐騙、重傷害，走失等)學校概不負責

　　9、告知房主要教育孩子之間互相幫助，團結友愛，不搞小團體，不打擊報復。

　　10.學生在外發(fā)生事故或意外，應積極與學校聯(lián)系，以便協(xié)助處理相關事宜。

　　本協(xié)議自簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份。一份學校留存，一份學生及家長留存，一份房東留存，有效期一學年。

　　學生租借房屋詳細地址：______________________________________

　　班主任簽字：_________________

　　學生本人簽字：_________________

　　家長簽名：______________

　　家長聯(lián)系電話：______________________

　　房東姓名：__________________

　　房東聯(lián)系電話：____________________________

　　時間：______________

學生住宿協(xié)議書7

　　為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，本著向學生及其家庭高度負責的精神，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定，為了加強在校外租房住宿學生的管理，確保學生的人身安全，學生家長須到校與學校簽訂書面協(xié)議，協(xié)議內容如下：____

　　2、在校外租房住宿的學生應自覺遵守國家法律和學校的各項規(guī)章制度，在外期間嚴禁吸煙、喝酒等。

　　3、按時到校上課和參加學校組織的活動，按時作息。

　　4、本協(xié)議一式三份，班主任、政教處、家長各持一份。

　　班主任簽字：__________

　　學生簽字：__________

　　年級主任簽字：__________

　　家長簽字：__________

　　____年____月____日

學生住宿協(xié)議書8

　　甲方：_______中學

　　聯(lián)系電話：________

　　乙方：________班學生____

　　家長姓名：________

　　家庭詳細住址：________

　　聯(lián)系電話：________

　　租（借）住房屋詳細地址：________

　　房主姓名：________

　　房主聯(lián)系電話：__________

　�。ㄒ陨嫌蓪W生本人如實填寫）

　　為保障正常的教育教學秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生（家長）的迫切要求，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定，經研究決定，非城關戶籍學生（在城關鎮(zhèn)有自購房者除外）原則上必須住校，因特殊原因確需在校外租房住宿的學生，必須簽訂如下管理協(xié)議。

　　一、甲方職責：____

　　1、積極動員學生回校住宿，并廣泛征求家長意見。

　　2、定期了解租住學生學習、生活情況，對租住學生違紀、違法行為及時教育并作出處理。

　　二、乙方職責：____

　　1、嚴格遵守學校作息時間，按時起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。

　　2、切實遵守學校紀律，不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品：____不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學進租住地，不參與其他違法違紀活動。

　　3、家長應經常對租住學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。

　　4、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時需及時將新地址、聯(lián)系方式通知老師。

　　5、隨時接受學校檢查與管理，一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀行為，服從學校處理。

　　三、校外租住系本人意愿，家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負責，發(fā)生一切安全事故由本人及家長承擔，學校及班主任不負連帶責任。

　　四、校外住宿生不享受國家在校寄宿生生活救助。

　　本協(xié)議自簽字之日起生效，（一式兩份，學校及家長各執(zhí)一份）。

　　學生簽名：________家長簽名（手�。篲_______

　　____年____月____日____年____月____日

學生住宿協(xié)議書9

　　甲方：___________________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　乙方：___________________

　　班學生：___________________

　　家長姓名：___________________

　　家庭詳細住址：___________________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　租（借）住房屋詳細地址：___________________

　　房主姓名：___________________

　　房主聯(lián)系電話：___________________

　　為保障正常的教育教學秩序，加強學生的安全教育，鑒于部分學生和家長的申請要求，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定，經研究決定，學生在校外租房住宿必須簽訂如下管理協(xié)議。

　　一、甲方職責：____

　　1、積極動員學生回校住宿，并廣泛征求家長意見。

　　2、定期了解租住學生學習、生活情況，對租住學生違紀、違法行為及時教育并作出處理。

　　二、乙方職責：____

　　1、嚴格遵守學校作息時間，按時起床、午休、晚睡，不遲到、早退，曠課。

　　2、嚴格遵守學校規(guī)章制度，在校外期間不購買、藏匿各類兇器及易燃易爆的危險品：____不打架斗毆、不賭博或變相賭博，不看黃色淫穢書目、錄相；不上網、不抽煙、酗酒；不談情說愛，不帶異性同學進租住地，不參與其他違法違紀活動。

　　3、家長應經常對租住學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。

　　4、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時需及時將新地址、聯(lián)系方式通知老師。

　　5、隨時接受學校檢查與管理，一旦發(fā)現(xiàn)有重大違法違紀行為，服從學校處理。

　　三、校外租住系本人或家長申請，經家長同意，租住期間，本人對自己言行及安全負責，發(fā)生一切安全事故由本人及家長或租住地監(jiān)護人承擔，學校及班主任不負連帶責任。

　　四、校外住宿生不享受國家農村在校寄宿生免費營養(yǎng)早餐。

　　本協(xié)議自簽字之日起生效，（一式兩份，學校及家長各執(zhí)一份）。

　　學生：___________________

　　家長（手�。篲__________________

　　租住地監(jiān)護人：___________________

　　____年____月____日

學生住宿協(xié)議書10

　　甲方：____學院

　　乙方：____學生

　　乙方系我院班學生，因向甲方提出走讀申請。甲方經與學生本人談話，并征得學生家長同意后，同意乙方校外住宿。為督促乙方養(yǎng)成良好的校外生活習慣，不斷提高安全防范意識，加強自律，順利完成學業(yè)，現(xiàn)就甲乙雙方的責任與義務簽訂如下協(xié)議。

　　一、乙方的責任和義務

　　1、乙方在校外生活期間，必須遵守學校的各項規(guī)章制度，服從甲方的管理。不得以方便校外生活、實踐等為由違反校紀校規(guī)。按時作息，及時完成各項學習任務，不得曠課，上課不得遲到、早退，并積極參加學院、班級組織的集體活動。不得從事有損于學校、學院、班級形象的事情。

　　2、乙方在校外生活期間，個人的人身、財產安全由本人負完全責任，甲方不承擔任何責任。乙方應不斷提高安全防范意識和能力。

　　3、乙方有義務定期向聯(lián)系責任教師和班主任或輔導員匯報自己近階段的學習生活和思想情況。

　　4、乙方有義務提供真實的住宿地點及聯(lián)系電話，必須在學院登記在冊；如有變動，須及時向相關老師說明并進行修改。聯(lián)系電話做到24小時開通。

　　5、若乙方違反任一上述規(guī)定和校紀校規(guī)，甲方有權決定取消其校外住宿的資格，同時不得參評該學年所有獎學金，并通報家長。其中相關經濟損失由個人自負。

　　6、乙方在外宿期間，家長應密切予以關注，必須進行有效的監(jiān)督和管理，教育乙方更好地學習和生活。

　　二、甲方的責任和義務

　　1、甲方對乙方的校外住宿申請程序負責，做到規(guī)范審批。

　　2、甲方對乙方提供的相關資料要認真審查，逐一登記，動態(tài)修改。

　　3、甲方對乙方要執(zhí)行學生近況書面報告制度，落實聯(lián)系責任教師一對一的聯(lián)系工作，通過定期和不定期相結合的走訪、電話聯(lián)系等多種形式的檢查，密切關注乙方的思想動態(tài)和學業(yè)。

　　此協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。協(xié)議一經簽定，立即生效。

　　甲方簽章：____乙方簽章：____

　　___年___月___日___年___月___日

學生住宿協(xié)議書11

　　甲方：________

　　乙方：__________中學

　　第一條：甲方申請在校外住宿系本人自愿，承諾遵守本協(xié)議之規(guī)定，乙方按規(guī)定審批。

　　第二條：甲方所填寫申請審批表的內容全部屬實，如有隱瞞或欺騙，甲方承擔由此造成的一切后果。

　　第三條：甲方應定期主動向乙方匯報其在外住宿情況。

　　第四條：凡因甲方被監(jiān)護人在外住宿聯(lián)系不暢造成的一切后果，乙方不承擔責任。

　　第五條：乙方可對在外住宿的學生進行教育，并可根據(jù)學校及乙方特殊工作要求，隨時終止學生申請，并督促學生返校住宿。

　　第七條：補充條款：____

　　第八條：本協(xié)議經雙方簽字后生效。有效期自雙方簽字之日起，到甲方申請在外居住時間結束止。

　　甲方（簽字）：__________

　　乙方（簽字）：__________

　　學生：__________

　　家長電話：__________

　　公章：______________

　　住宿電話：__________

　　詳細住宿地址及戶主姓名：__________

　　___年___月___日

學生住宿協(xié)議書12

　　甲方：__________學校

　　乙方：__________

　　一、申請在外住宿的學生須在每學年結束前兩周向所在學院提出申請，簽訂協(xié)議。

　　二、在校外宿舍的學生應遵守學校的各項規(guī)章制度，按時到校上課和參加學校組織的活動。在校外宿舍的學生享有校內住宿學生的同等權利。

　　四、在外住宿學生應服從所在轄區(qū)的管理，增強自我防范意識，保護人身和財產安全。

　　五、在校外住宿的學生在校外發(fā)生的一切糾紛、事故、人身財產安全等，均視為個人行為，學校不承擔責任。

　　六、本協(xié)議一式三份，學生處、學生所在學院、家長各持一份。

　　七、協(xié)議與國家法律、地方法規(guī)相沖突之處以后者為準。

　　輔導員簽字：__________

　　學生簽字：__________

　　院長（系主任）簽字：__________

　　家長簽字：__________

　�。▽W院蓋章）

學生住宿協(xié)議書13

　　為了迎合時代信息快速發(fā)展趨向，進一步構筑和諧校園，根據(jù)學校有關規(guī)定并結合公寓實際，學生使用計算機必須符合規(guī)定條件并須簽訂如下協(xié)議：____

　　一、申請使用條件：____

　　1、在學生公寓服務中心領取《____校區(qū)學生公寓宿舍功率調整申請表》，并如實填寫，此協(xié)議書有效期為一學期。

　　2、確保宿舍其他同學的正常生活和學習。

　　3、凡接入寬帶屬學生個人行為，但必須遵守《學生公寓計算機管理和使用規(guī)定》。

　　二、履行如下義務：____

　　1、嚴格遵守國家相關網絡管理辦法以及學校和學生公寓相關管理制度。

　　2、計算機使用時間限制在自習和活動時間，嚴禁在公共休息時間使用計算機，影響他人休息。

　　3、嚴禁看淫穢光盤或上網查閱不健康信息。

　　4、嚴禁在網絡上制作、傳播計算機病毒和程序或進行其它破壞性活動。

　　5、計算機安全保障由所屬學生自己負責，使用科學、規(guī)范。

　　6、承擔用電費用，及時足額繳納。

　　三、本協(xié)議由學生公寓管理中心與住宿學生簽訂。

　　有效期時間___年___月___日至___年___月___日

　　學生代表簽字：____

　　學生公寓服務中心（章）

　　__年___月___日

學生住宿協(xié)議書14

　　甲方：__________中學聯(lián)系電話：____

　　乙方：____年班學生________聯(lián)系電話：________________

　　家長________聯(lián)系電話：________________

　　租（借）住房屋詳細地址：____化隆縣________街（以學校為中心）________單元________號房主姓名：____________身份證號碼________________________房主聯(lián)系電話：____________________住處學生總數(shù)：_________

　　為保障正常的教學、工作和生活秩序，加強學生的安全教育，我校原則上不允許學生租房住宿，中學原則上不接收非本學區(qū)學生入學。鑒于部分學生（家長）的迫切要求，根據(jù)《學生傷害事故處理辦法》及我校的有關規(guī)定，經研究決定，學生在校外租房住宿必須簽訂如下管理協(xié)議。

　　一、學生要求在校外租（借）房住宿屬于學生（家長）本人自愿的個體行為，在住宿期間及其往返住宿地與學校之間路途所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產安全和危害社會行為產生的后果由自己完全承擔。

　　二、租（借）房住宿或走讀學生必須遵守法律法規(guī)，遵守社會公德，遵守學校的規(guī)章制度，積極參加學校安排的活動，并無條件接受學校隨時的抽查。

　　三、家長應經常對走讀學生進行法制教育，安全教育和社會公德教育。

　　四、租房住宿的同學必須定期向班主任老師匯報學習和住宿情況。尤其是住地發(fā)生變更時需及時將新地址、聯(lián)系方式通知老師。五、租住房東和住宿管理人員應切實負擔起在住宿期間的安全管理責任，確保不發(fā)生各類安全事故和案件，如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故，責任由房東和住宿管理人員負責。

　　六、學生在外發(fā)生事故或意外，應積極與學校聯(lián)系，以便協(xié)助處理相關事宜。

　　七、本協(xié)議自簽字之日起生效。有效期從___________年______月________日至__________年____月__日

　　甲方：____化隆縣第四中學乙方：____學生本人（簽名）：__________________

　　家長（簽名）：__________________住宿房東（簽名）：____________________

　　____年__月__日