省級公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書

2022-09-08 協(xié)議書

　　現(xiàn)如今，很多地方都會(huì)使用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護(hù)。那么協(xié)議的格式，你掌握了嗎以下是小編收集整理的省級公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)______轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療___________________疾病，轉(zhuǎn)診時(shí)限為__月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷，特簽訂以下協(xié)議：

　　一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。

　　二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施妒〖豆費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的`項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

　　三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi)，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天１２元，保健人員每天２５元）。

　　四、高額診療項(xiàng)目（含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于1000元的檢查項(xiàng)目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目，不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍，但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

　　五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單）和《省級公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單》到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：

　　以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。

　　本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

　　轉(zhuǎn)診人簽字：_________________________年__月__日

　　享受單位簽字（蓋章）：___________________省公醫(yī)辦（蓋章）：

　　_____年__月__日__________________年__月__日