立協(xié)議人：黃老x(chóng), xxx鄉(xiāng)xx村村民。黃小x, xxx鄉(xiāng)x x村村民。

　　孤寡老人黃老x(chóng)年邁多病，遠(yuǎn)房侄子黃小x愿盡贍養(yǎng)之義務(wù)。經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　1黃小x每月供給黃老x(chóng)白面20千克，小米2. 5千克，花生油1.5千克，蔬菜10千克，零花錢(qián)20元。每年的端午節(jié)、中秋節(jié)、春節(jié)按習(xí)俗給黃老x(chóng)送些節(jié)日禮品。

　　2．黃小x每年供給黃老x(chóng)兩身衣服，5月1日前后給一身單衣，10月1日前后給一身棉衣（或毛衣），面料不限。

　　3黃老x(chóng)自今日起至去世的醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)均由黃小x負(fù)擔(dān)，即活養(yǎng)死葬。

　　4．黃老、有磚房4間，院落一處，家具若干，均由黃小x繼承，他人不得干涉。

　　5．空口無(wú)憑，立此為證，不得反悔。如有違約，罰責(zé)任者 5000元給對(duì)方。

　　6．本協(xié)議正本二份，雙方各執(zhí)一份。副本一份由村委會(huì)備案。

　　立協(xié)議人：

　　證人

　　村委會(huì)審核

　　（簽章）

　�。ê炚拢�

　　（簽章）

　�。ㄉw章）

　　黃老x(chóng)

　　黃劉

　　x年x月x日