甲方：
法定代表人：
住所：
乙方： (死亡職工 之妻/夫)
身份證號：
住所：
鑒于：
乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 200 年 月 日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于200 年 月 日死亡。為妥善解決 死亡善后事宜，甲、乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)(工傷保險條例)、( 省實施<工傷保險條例>辦法)達成賠償協(xié)議如下：
第一條 賠償對象
1、甲方工亡職工()的賠償權利主體人員范圍( 、 、 、)；
2、乙方承諾已得到以上所有近親屬的`授權及認可，保證具有代表工亡職工所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議；
2、在乙方簽訂本協(xié)議后，乙方應保證及促使甲方工亡職工()的其他直系親屬不得再以相同理由主張任何經(jīng)濟賠償。
第二條 賠償金額及方式：
按照(工傷保險條例)及( 省(工傷保險條例)實施意見)及 市統(tǒng)計局發(fā)布的城鎮(zhèn)職工上年度年均工資計算，甲方應當向乙方賠償?shù)娜拷痤~為 元，其中喪葬補助金 元，供養(yǎng)親屬撫恤金 元，一次性工亡補助金 元，
其他費用(包括但不限于對配偶的適度補償、醫(yī)療、往/返交通、陪護、住院伙食補助、喪葬費、亡者整容費等) 元。
除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，具體賠償方式為：本協(xié)議生效后 日內(nèi)，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部賠償金額(轉(zhuǎn)帳/現(xiàn)金) 元；
第三條 賠償效果
1、甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議。
2、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關。
如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔以下違約責任。
第五條 違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應向守約方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
第五條爭議解決
本協(xié)議各方當事人對本協(xié)議有關條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應通過友好協(xié)商的方式予以解決。經(jīng)協(xié)商未達成書面協(xié)議，則任何一方當事人均有權向甲方所在地法院提起訴訟。
第六條 其他
本協(xié)議可根據(jù)各方意見進行書面修改或補充，由此形成的補充協(xié)議，與協(xié)議具有相同法律效力。本協(xié)議自各方的法定代表人或其授權代理人簽字之日起生效。本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
(以下無正文，為(賠償協(xié)議)雙方之簽字頁)
甲方：
法定代表人或授權代表簽字：
簽訂日期： 年 月 日
乙方：
簽訂日期： 年 月 日
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