甲方：用人單位

　　乙方：（死者配偶、子女、死者父母）

　　鑒于：

　　死者姓名（ 性別，出生年月日，公民身份證號， ）系甲方員工，于 2015 年 月 日因 疾病送醫(yī)，并于2015年 月 日醫(yī)治無效死亡。為妥善解決死亡善后事宜，甲方現(xiàn)以工亡標準，并依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的費用與乙方達成賠償協(xié)議如下：

　　1、乙方已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，十分清楚十分明白本協(xié)議所約定的權(quán)利義務，并在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。

　　2、乙方承諾：乙方為所有有權(quán)賠償權(quán)利主體，若出現(xiàn)其它有權(quán)賠償權(quán)利主體，則一次性工亡賠償金乙方承諾與該權(quán)利主體之間進行再分配。

　　3、協(xié)議雙方確認，死者治療費用業(yè)已由甲方予以支付�，F(xiàn)雙方協(xié)議甲方向乙方另行賠償 元，該費用包括但不限于喪葬補助金元，供養(yǎng)親屬撫恤金，一次性工亡補助金等 。

　　4、除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　5、具體賠償方式為：本協(xié)議生效后，由甲方于 內(nèi)向乙方指定銀行帳號支付全部賠償費用。

　　6、乙方指定帳號，開戶人： ，開戶行： ，開戶帳號： 

　　7、甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務后，乙方不得向甲方提起任何形式(包括但不限于相同理由)的民事賠償要求。

　　7、乙方不得在任何場合任何時間任何地點以任何方式詆毀、侮辱、損害甲方的企業(yè)形象；亦不得以任何形式向有關(guān)政府部門或司法機關(guān)申訴、投訴、仲裁或訴訟。

　　8、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣元作為違約金。

　　9、協(xié)議任何一方違約，則應向協(xié)議相對方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、律師費等。

　　10、本協(xié)議各方當事人對本協(xié)議有關(guān)條款的解釋或履行發(fā)生爭議時，應通過友好協(xié)商的方式予以解決，否則則任何一方當事人均有權(quán)向甲方所在地法院提起訴訟。

　　11、本協(xié)議一式 份，甲方執(zhí) 份，乙方執(zhí) 份。本協(xié)議雙方簽字蓋章后生效，未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力；

　　12、乙方須提供乙方身份證、結(jié)婚證、戶口本等可以證明死者繼承人的身份的證件作為本協(xié)議附件。

　　甲方：

　　法定代表人或授權(quán)代表簽字： 簽訂日期： 年 月 日 乙方：

　　簽訂日期： 年 月 日