甲方（教學(xué)院系蓋章）：XX

　　乙方（校外住讀學(xué)生）：XX

　　根據(jù)乙方和乙方家長(zhǎng)要求，甲方同意乙方于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日在校外住宿。為加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的教育和管理，明確責(zé)任，根據(jù)學(xué)校的有關(guān)管理規(guī)定，乙方在校外住宿期間必須遵守如下協(xié)議：

　　一、遵守國(guó)家法律、法規(guī)和社會(huì)公德，自覺(jué)維護(hù)大學(xué)生的良好形象；

　　二、嚴(yán)格遵守學(xué)校各項(xiàng)規(guī)章制度，遵守《黃岡師范學(xué)院學(xué)生手冊(cè)》上的各項(xiàng)管理規(guī)定，按時(shí)到校參加教學(xué)和其他各項(xiàng)活動(dòng)；

　　三、增強(qiáng)在外住宿的'安全防范和自我保護(hù)意識(shí)，包括人身安全、財(cái)產(chǎn)安全、行路安全、住宿安全以免遭傷害和損失；

　　四、在外住宿期間違反國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，違反社會(huì)公德和大學(xué)生行為準(zhǔn)則的學(xué)生，學(xué)校將按照學(xué)生在《黃岡師范學(xué)院學(xué)生獎(jiǎng)懲條例》的有關(guān)規(guī)定，給予批評(píng)教育及相應(yīng)的處分和責(zé)任追究；

　　五、由于學(xué)生本人在外住宿引發(fā)的一切問(wèn)題，如安全等問(wèn)題，由申請(qǐng)者自己負(fù)責(zé)。

　　六、提供真實(shí)的校外住宿期間的詳細(xì)地址以及方便的有效的聯(lián)系方式，對(duì)于提供虛假信息（包括提供虛假的家長(zhǎng)同意校外住宿的書(shū)面信件、虛假的地址、虛假的聯(lián)系方式等等）的學(xué)生，一經(jīng)查實(shí)，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理；

　　七、本協(xié)議一式四份，甲、乙、學(xué)工處宿舍管理科、學(xué)工處學(xué)生管理科各持一份。

　　甲方（代表簽字）：

　　乙方：XX（簽名）

　　乙方基本情況：性別

　　身份證號(hào)：XXXXXXXXXX

　　學(xué)號(hào)：XXXX

　　聯(lián)系電話：XXXXXX

　　家庭聯(lián)系電話：XXXXXX

　　家庭詳細(xì)地址：XXXX

　　校外住宿期間的詳細(xì)地址：XXXX

　　XXXX年XX月XX日