甲方：
乙方（監(jiān)護(hù)人）：
第三方：
被監(jiān)護(hù)人：
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就孤兒監(jiān)護(hù)一事，達(dá)成如下協(xié)議：
一、乙方為孤兒 的法定監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)時間至孤兒年滿18周歲止（即至20 年 月 日止）。
二、在監(jiān)護(hù)期內(nèi)，乙方有權(quán)利支配國家發(fā)給被監(jiān)護(hù)人的生活福利補貼及其它補助，同時，必須承擔(dān)下列義務(wù)：
1、負(fù)責(zé)被監(jiān)護(hù)人的吃飯、穿衣、住宿等基本生活條件，讓被監(jiān)護(hù)人享有與其他兒童一樣寬松的生存生活環(huán)境。
2、被監(jiān)護(hù)人到適學(xué)年齡，乙方必須送被監(jiān)護(hù)人入學(xué)，并負(fù)責(zé)被監(jiān)護(hù)人因上學(xué)產(chǎn)生的'一切費用。
3、乙方負(fù)責(zé)被監(jiān)護(hù)人因病、因傷或其它意外原因而產(chǎn)生的醫(yī)藥費或其他費用。
4、國家法律法規(guī)規(guī)定的其他義務(wù)。
三、甲方的權(quán)利和義務(wù)：在本協(xié)議有效期內(nèi)，甲方必須監(jiān)督乙方按協(xié)議內(nèi)容認(rèn)真履行義務(wù)，若乙方不能按協(xié)議內(nèi)容履行監(jiān)護(hù)義務(wù)可以對監(jiān)護(hù)人進(jìn)行說服、批評、教育，若乙方仍不能履行義務(wù)，甲方可按照法律程序向第三方提出變更監(jiān)護(hù)人申請，依法變更監(jiān)護(hù)人，此協(xié)議內(nèi)容則自動終止。
四、鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所做為協(xié)議第三方，同時又是鄉(xiāng)政府組成部門，既有公證權(quán)又有監(jiān)督權(quán)，若乙方不能按協(xié)議內(nèi)容履行監(jiān)護(hù)人義務(wù)，可會同甲方及時終止監(jiān)護(hù)人權(quán)利義務(wù)，依法變更監(jiān)護(hù)人。
五、此協(xié)議一式三份，甲方、乙方、第三方各持一份。
六、此協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期至20 年 月 日。
甲 方：
乙 方：
第三方：
二o 年 月 日
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