（姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址）。

　　乙方：________________________________________（單位名稱(要寫全稱)，地址）。 法定代表人（負責人）：________________________（姓名，職務(wù)）。甲乙雙方就___________________一案，關(guān)于賠償問題達成如下協(xié)議：

　　1、_______________________________________________

　　2、_______________________________________________ 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交__________市衛(wèi)生局一份備案，具有同等法律效力。

　　甲方：_________（簽字并按手印）

　　________年_______月__________日

　　乙方：___蓋章（法定代表人簽字）

　　_______年________月__________日

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