醫(yī)院委托書(shū)格式

2024-11-02 委托書(shū)

　　委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)，說(shuō)明委托書(shū)具有不可撤銷性。在日常生活和工作中，越來(lái)越多的事務(wù)需要用到委托書(shū)，那么你有了解過(guò)委托書(shū)嗎？下面是小編為大家收集的醫(yī)院委托書(shū)格式范本，歡迎大家分享。

　　醫(yī)院委托書(shū)格式

　　委托人信息：包括委托人的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、住址等。

　　受托人信息：包括受托人的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、住址、聯(lián)系電話等。

　　委托事項(xiàng)：明確委托的具體事項(xiàng)，例如辦理病歷資料申請(qǐng)、代為行使住院期間的知情同意權(quán)利等。

　　委托權(quán)限：詳細(xì)說(shuō)明受托人的權(quán)限范圍，例如代為簽署知情同意書(shū)、辦理相關(guān)手續(xù)等。

　　委托時(shí)限：明確委托的起止時(shí)間。

　　法律責(zé)任：委托人需聲明對(duì)受托人在辦理委托事項(xiàng)過(guò)程中所簽署的文件和產(chǎn)生的法律后果均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　簽字確認(rèn)：委托人和受托人需在委托書(shū)上簽字并注明日期。

　　醫(yī)院委托書(shū)格式范本 1

　　委托人(患者本人)：_________________ 性別 _________________年齡_________________

　　有效證件號(hào)碼： _________________住址：_________________

　　受托人：_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯(lián)系電話：_________________

　　有效證件號(hào)碼：_________________ 住址： _________________與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □

　　其他_________________

　　本人于_________________ 年 _________________月日_________________因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：_________________ (手印)

　　_________________ 年 _________________月_________________ 日

　　受托人簽名：_________________ (手印)

　　_________________年_________________ 月 _________________日

　　醫(yī)院委托書(shū)格式范本 2

　　1.委托書(shū)

　　2.茲因患者_(dá)_____因__工作關(guān)系 __重病 __路途遙遠(yuǎn)__出國(guó)

　　3.確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請(qǐng)，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

　　4.以供----之用。

　　5.此致醫(yī)院

　　6.委托人： (簽章)身份證號(hào)：

　　7.戶籍地：

　　8.受委托人：身份證號(hào)：

　　9.戶籍地：

　　10.電話：

　　11.__年__月__日

　　12.委托人證件影印本受托人證件影印本

　　13.法律委托書(shū)

　　14.委托人：

　　15.受托人：

　　16.現(xiàn)委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。

　　17.代理權(quán)限為：(代為陳述事實(shí)，參加辯論，代為承認(rèn)、放棄或者變更訴訟請(qǐng)求，進(jìn)行調(diào)解與和解，提起反訴或者上訴)

　　二、董事會(huì)授權(quán)委托書(shū)

　　公司名稱股份有限公司董事會(huì)：

　　本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于____年____月____日召開(kāi)的第____屆董事會(huì)第____次會(huì)議，并授權(quán)其表決本次董事會(huì)的相關(guān)議案。

　　特此委托。

　　委托人：

　　二○____年____月____日

　　醫(yī)院委托書(shū)格式范本 3

　　茲委托______(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為_(kāi)_____(項(xiàng)目名稱)的代理人，其權(quán)限如下：

　　______(具體說(shuō)明代理的事項(xiàng)和內(nèi)容，包括談判權(quán)、簽訂合同權(quán)、代為承認(rèn)或者放棄一定權(quán)利權(quán)等)。

　　法定代表人：______

　　__年__月__日

　　醫(yī)院委托書(shū)格式范本 4

　　科室：__________

　　床號(hào)：__________

　　住院號(hào)：_________

　　患者姓名：_________

　　性別：_________

　　年齡__________歲，因__________________來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

　　住院期間我委托__________________負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

　　4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。_________代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開(kāi)病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

　　本委托授權(quán)書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手印）：_________身份證號(hào)：_________住址：

　　聯(lián)系電話：

　　簽具日期：_________年_________月_________日_________時(shí)_________分

　　代理人簽名（手�。篲________身份證號(hào)：_________住址：

　　聯(lián)系電話：_________與患者關(guān)系：

　　簽具日期：_________年_________月_________日_________時(shí)_________分