兒童病歷委托書

2022-06-08 委托書

　　被委托人在行使委托書上的合法權(quán)益內(nèi)，被委托人不承擔(dān)任何法律責(zé)任。在我們平凡的日常里，我們?cè)诤芏嗍聞?wù)中都會(huì)使用到委托書，相信寫委托書是一個(gè)讓許多人都頭痛的問題，以下是小編為大家整理的兒童病歷委托書模板（通用5篇），希望能夠幫助到大家。

　　兒童病歷委托書1

　　委托人姓名：

　　身份證號(hào)碼：

　　受委托人姓名：

　　與委托人關(guān)系：

　　身份證號(hào)碼：

　　委托代辦事項(xiàng)權(quán)限：

　　代理復(fù)印自（20______年___月___日至20______年___月___日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：□傷殘鑒定□醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷□再治療□司法用途□其他：

　　本項(xiàng)委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至20______年___月___日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名：（簽字手�。�

　　受委托人簽名：（簽字手印）

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書2

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　有效證件號(hào)碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于20______年___月___日因病住院。本人鄭重委托由_________作為我的代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的'`簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：（手印）

　　受托人簽名：（手�。�

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書3

______醫(yī)院：

　　現(xiàn)全權(quán)委托______（系我的______）前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料，住院號(hào)______，請(qǐng)予辦理，由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號(hào)：

　　代理人身份證號(hào)：

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書4

新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因______需要，現(xiàn)全權(quán)委托______前來貴院復(fù)印住院期間的病歷資料，住院號(hào)：______請(qǐng)予辦理。由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

　　委托人簽名：

　　委托人身份證號(hào)：

　　代理人簽名：

　　代理人身份證號(hào)：

　　20______年___月___日

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生意見：

　　科室負(fù)責(zé)人或管床醫(yī)生簽名：

　　20______年___月___日

　　兒童病歷委托書5

　　委托人：

　　被委托人：

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復(fù)印的相關(guān)手續(xù)，特委托xxx作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù)，我均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人：

　　20______年___月___日