委托人：

　　法定代表人：

　　地址：

　　受托人：

　　委托鑒定事項：

　　一、請求對當事人的傷殘作出等級鑒定;

　　二、請求對當事人的后續(xù)治療費作出鑒定;

　　三、請求對當事人的生活護理費作出鑒定。

　　事實和理由：

　　我所接受當事人委托，辦理其人身損害賠償糾紛一案的`訴訟代理業(yè)務(wù)�，F(xiàn)為了查明案情，維護當事人的合法權(quán)益，必須對當事人的傷殘等級作出司法鑒定，以便于法庭審理時計算當事人的殘疾賠償金、后續(xù)治療費和生活護理費等賠償費用。為此，特向遵義市第一人民醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所提出司法鑒定申請，敬請作出鑒定為謝!

　　委托人：

　　年 月 日

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