申請(qǐng)人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日出生，漢族，務(wù)農(nóng)，住__________，身份證號(hào)碼：_________________，系車(chē)主。
申請(qǐng)人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號(hào)碼：_________________，系司機(jī)，與車(chē)主關(guān)系夫妻。
被鑒定人：_________________，女，_________________年_________________月_________________日生，漢族，居民，住__________，身份證號(hào)碼：_________________。系交通事故行人。
受傷時(shí)間：_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，受傷地點(diǎn)：_________________
申請(qǐng)鑒定目的：
1請(qǐng)求鑒定被鑒定人的傷情：左膝前交叉韌帶斷裂、股骨骨折，顱底骨折，的診斷是否與_________________月_________________日的.車(chē)禍傷有關(guān)。
2如果上述傷情有關(guān)，請(qǐng)求鑒定：未通知保險(xiǎn)公司、司機(jī)、車(chē)主及公安部門(mén)，擅自住大坪醫(yī)院治療韌帶斷裂有無(wú)必然性、合理性。
3請(qǐng)求法醫(yī)審查，其在_________________醫(yī)院(重慶市第二人民醫(yī)院簡(jiǎn)稱(chēng)市二院)以及_________________醫(yī)院治療傷情以外的費(fèi)用：頸椎骨質(zhì)增生，胸1椎間盤(pán)變性突出，腰5骶1椎間盤(pán)膨出變性;該治療費(fèi)系車(chē)禍傷以外的費(fèi)用。
事實(shí)經(jīng)過(guò)：
_________________年_________________月_________________日_________________時(shí)_________________分，司機(jī)__________駕駛_________________正三輪駛至事發(fā)地點(diǎn)，剎車(chē)突然失靈，整車(chē)失控，側(cè)翻造成__________等人受傷的交通事故。當(dāng)即住入市二院治療，入院做完相關(guān)檢查，包括磁共振，_________________月_________________日醫(yī)生出具的診斷證明：_________________沒(méi)有左外踝關(guān)節(jié)撕脫性骨折、左膝前交叉韌帶損傷或斷裂、左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷，之后才有左外踝及距骨撕脫性骨折，左膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)半月板后角損傷。但出院時(shí)也未發(fā)現(xiàn)左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折。
_________________年_________________月_________________日__________已到_________________司法鑒定所作出鑒定，鑒定傷情中也沒(méi)有其左膝韌帶損傷，股骨骨折，顱底骨折;及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用的鑒定;更談不上韌帶斷裂。只有傷殘等級(jí)十級(jí)的鑒定意見(jiàn)。
理由：
被鑒定人______________左膝前交叉韌帶損傷或斷裂，股骨骨折，顱底骨折距車(chē)禍傷出院有5個(gè)月之久，距_________________年_________________月永川區(qū)司法鑒定意見(jiàn)也有3個(gè)月之久，這幾個(gè)月有很多傷害發(fā)生的可能，不排除受到第二次傷害，或其他可能。
因此，車(chē)主、司機(jī)對(duì)_________________月_________________日治療其韌帶斷裂不服，及其在市二院，大坪醫(yī)院治療自身病，其他傷害報(bào)車(chē)禍傷不服。特此申請(qǐng)上述鑒定。
申請(qǐng)人：______________
_________________年_________________月_________________日
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