標(biāo)準(zhǔn)化病人（stHadized patient簡稱SP)也稱模擬病 人（sinu丨ated patient)或者病人指導(dǎo)者（patient jnstructoi)
指從事非醫(yī)療技術(shù)工作的正常人或病人，經(jīng)過培訓(xùn)后能夠 扮演病人，并充當(dāng)評估者和教師，在設(shè)計好的表格中記錄、 評價醫(yī)學(xué)生的臨床實踐技能。1]近年來，我國醫(yī)學(xué)教育規(guī)模 逐漸擴大，在校生人數(shù)迅猛增長，而隨著社會的發(fā)展、法制 建設(shè)的完善，已經(jīng)很難找到足夠的病人資源配合臨床教 學(xué)。[2]在兒科學(xué)教學(xué)中，這種供需失調(diào)的局面更加嚴峻。受 傳統(tǒng)教育思想的影響，醫(yī)學(xué)生習(xí)慣于背誦書本知識以應(yīng)付 考試而輕視臨床技能的訓(xùn)練，致使他們在畢業(yè)后很長一段 時間里很難獨立勝任臨床工作。如何提高醫(yī)學(xué)生的臨床能 力已經(jīng)是醫(yī)學(xué)教育中的重要而棘手的問題。因此，盡管有 各種爭議存在，SP的應(yīng)用已經(jīng)是大勢所趨，也是更符合人文 關(guān)懷的選擇。
SP自20世紀(jì)70年代在國外醫(yī)學(xué)院校進入臨床教學(xué)過 程以來，現(xiàn)已成為一種十分流行的做法，除了達到教學(xué)和評 估的目的之外，尚融合了商業(yè)運作理念，能夠獲得一定的經(jīng) 濟效益。SP應(yīng)用在我國尚屬起步階段[3]，僅在四川大學(xué)華 西醫(yī)學(xué)中心、中國醫(yī)科大學(xué)等少數(shù)院校開辟了先河[4]，而在 兒科學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的經(jīng)驗有限。本文謹就北京大學(xué)第三醫(yī) 院兒科學(xué)SP培訓(xùn)和應(yīng)用的實踐進行總結(jié)，希望對從事兒科 學(xué)教學(xué)的同行有一定的借鑒與參考意義。
1SP在兒科學(xué)中的應(yīng)用特點
1.1兒科學(xué)SP的應(yīng)用僅限于問診的教學(xué)及考核由于年齡和語言表達受限，直接培訓(xùn)正常兒童作為體 格檢查對象在實際工作中尚不可行，因此，目前兒科學(xué)SP 主要是模仿患兒家長進行問診訓(xùn)練，而不像成人科室的SP 可以承擔(dān)問診和查體兩項內(nèi)容。許多兒科疾病的診斷相對 簡單，通過詳細問診及簡單查體，并不需要復(fù)雜的輔助檢查 即可作出初步診斷。此外，兒科臨床工作能力的培養(yǎng)除了采 集病史和體格檢查、輔助檢查結(jié)果的分析解釋能力外，還包 括處理患兒及家屬社會心理問題的技能，例如，如何與患兒 及家屬溝通，如何理解病人的語言等等。培訓(xùn)SP家長正是 為了滿足以上需求。經(jīng)過專門訓(xùn)練的兒科學(xué)SP能夠發(fā)揮 扮演患兒家屬提供病史、充當(dāng)評估者和教師三種角色，可以 用于采集病史和醫(yī)患溝通的教學(xué)。這種方法效果逼真，可以 培養(yǎng)和評價學(xué)生問診的技巧、對疾病的掌握及診斷能力，以 及與人溝通的能力。
1.2兒科學(xué)SP志愿者的挑選原則兒科學(xué)S有其特殊性，挑選原則包括:①充分理解SP 的職責(zé)及意義，熱愛該項工作，因為這一工作直接影響到醫(yī) 學(xué)生學(xué)習(xí)效果和考試成績，必須有不厭其煩的耐心和高度 的責(zé)任感，表現(xiàn)穩(wěn)定而不能隨心所欲地發(fā)揮。②具有一定的 文化素養(yǎng)和理解、接受能力，能夠熟練地掌握劇本內(nèi)容及評 分標(biāo)準(zhǔn)，并有適當(dāng)?shù)谋硌莶拍芎碗S機應(yīng)變能力。③沒有受過 專門的醫(yī)學(xué)教育，以避免先入為主的錯誤概念不易糾正。④ 盡量選擇有養(yǎng)育子女經(jīng)驗的父母或祖父母等，沒有養(yǎng)育經(jīng) 驗的SP很難體會孩子生病時的焦急心情和逼真模仿情境 中所需要的語氣動作，而已經(jīng)為人父母者大都有帶孩子看 病的經(jīng)驗，表演起來輕松自如。⑤在工作時間上能夠充分配13培訓(xùn)素材要兼顧重點疾病和問診教學(xué)的需要如前所述，如果是需要特殊體征、復(fù)雜的化驗檢查才能 診斷的疾病，則不適用于作為培訓(xùn)素材。合適的素材應(yīng)當(dāng) 能夠充分體現(xiàn)問診技巧，同時又是兒科常見的重點疾病。 實際上，教學(xué)的目的并不是用罕見的病例刁難學(xué)生，而是營 造一種真實的情景以訓(xùn)練學(xué)生的應(yīng)對能力。在評分標(biāo)準(zhǔn) 上，診斷是否正確也只占很小的分值，而考查學(xué)生的診斷過 程、溝通技巧則占很大比重。我們選擇的素材包括小兒驚 厥、腹瀉、腎病等，而若把肺炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、出瘆性疾 病等作為素材則有相當(dāng)難度。
2兒科學(xué)SP志愿者的培訓(xùn)方法
2.1培訓(xùn)素材的撰寫在確定培訓(xùn)的內(nèi)容之后，即組織有經(jīng)驗的醫(yī)生撰寫相 關(guān)素材。撰寫者必須具備足夠的臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗。編 寫形式為劇本，需要模擬醫(yī)學(xué)生與$的問診對話及情景。 SP的語言應(yīng)當(dāng)口語化，貼近生活，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，必要 時加入適宜的表情和動作要求。醫(yī)學(xué)生的臺詞除了按照一 般問診的思路設(shè)計外，還應(yīng)當(dāng)有一定的靈活度以訓(xùn)練SP的 隨機應(yīng)變能力。而有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 和對診斷有重要意義的內(nèi)容在劇本中必須有明確的規(guī)定， 不允許隨意改動。
2.2評分標(biāo)準(zhǔn)的制定評分標(biāo)準(zhǔn)包括兩部分：問診內(nèi)容評分，問診技巧和綜合 表現(xiàn)評分。每一部分均有細化的評分項目、固定分值并制 成表格以便于操作。問診內(nèi)容評分按照診斷學(xué)的一般要 求，除了包括與疾病有關(guān)的各種癥狀誘因、發(fā)生、演變、就診 和用藥情況，以及體現(xiàn)兒科特點的既往史、個人史、家族史 以外，還應(yīng)當(dāng)包括檢查者的自我介紹、討論初步診斷和診療 計劃、回答病人家屬的`簡單問題等。問診技巧包括收集資料的技巧和交流的技巧，要求提問有條理、有系統(tǒng)，時間安 排得當(dāng)，不出現(xiàn)誘導(dǎo)性、詰難性和連續(xù)性提問，引證核實資料并有小結(jié)。交流中要避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，言語得體、舉止 大方、態(tài)度和藹、耐心傾聽、尊重患者，能夠建立良好的醫(yī)患 關(guān)系。
2.3 SP志愿者的培訓(xùn)步驟培訓(xùn)步驟包括:①學(xué)習(xí)$的職責(zé)及意義，介紹醫(yī)學(xué)教 育的特點及目前培養(yǎng)SP的必要性、國內(nèi)外現(xiàn)狀等，以調(diào)動 SP的學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)其高度的責(zé)任感。②按照診斷學(xué)的 要求和兒科臨床工作的特點，要求SP熟悉問診的一般程序 和思路以便很好地配合和評價醫(yī)學(xué)生的問診過程。③熟悉 病例材料。每名$掌握1個~ 2個病例，由高年資醫(yī)師向 其介紹該種疾病的來龍去脈，重點是疾病的臨床表現(xiàn)，各種 癥狀所代表的含義等，使S#理解的基礎(chǔ)上比較完整地掌 握所需模擬的病例。④背誦劇本。在熟悉病例后要求SP 熟練背誦劇本內(nèi)容，背誦過程中可以由兒科專業(yè)醫(yī)師模擬 醫(yī)學(xué)生配合以加深記憶。還可以將SP帶入病房或門診實 習(xí)，體驗病例原型，交流體會等以增強感性認識。⑤背誦評 分標(biāo)準(zhǔn)。要求SP熟練掌握評分標(biāo)準(zhǔn)，能夠根據(jù)學(xué)生的不同 表現(xiàn)進行相應(yīng)的評分。訓(xùn)練時可以由專業(yè)醫(yī)師模擬不同水 平的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)劇本對話，由培訓(xùn)者和SP分別評分并對比，經(jīng)過多次訓(xùn)練后SP即可掌握評分尺度。⑥實 業(yè)醫(yī)師或不知情的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)牢固掌握，SP之間 也可以互相觀摩以取長補短。一般經(jīng)過一到兩個月左右SP 即能完成以上培訓(xùn)步驟。
2.4考核和監(jiān)督手段為保證$表現(xiàn)的穩(wěn)定性和評分的準(zhǔn)確性、公平性，已 經(jīng)完成培訓(xùn)的SP需要經(jīng)過考核才能真正參與教學(xué)過程。 主要考核方法也是由專業(yè)醫(yī)師模擬不同水平的醫(yī)學(xué)生與SP 反復(fù)演習(xí)劇本對話，由培訓(xùn)者和SP分別評分并對比，符合 率較高者可以應(yīng)用于臨床教學(xué)和考試。在上崗后還可以采 用抽查學(xué)生反饋等方式監(jiān)督SP的工作，以保證教學(xué)和考試 的質(zhì)量。
2.5培訓(xùn)和應(yīng)用中的注意事項在$的培訓(xùn)和應(yīng)用中，需要注意以下事項：①要注意 培養(yǎng)SP良好的隨機應(yīng)變能力。因為醫(yī)學(xué)生水平參差不齊， 與病人溝通能力有限，問診的提問有可能沒有條理、出乎意 料或與病例無關(guān)，SP需要做好準(zhǔn)備應(yīng)對各種提問。所以，培 訓(xùn)中就應(yīng)該從實踐中汲取經(jīng)驗，擴充和完善劇本，設(shè)計各種 不同的場景以備用。另外，SP對病例需要有全面的和較為 深入的認識，不為學(xué)生的各種提問所左右，忠實地根據(jù)病例 需要做出合適的回答。②要注意防止SP專業(yè)化。雖然在 挑選SP時選擇的是無醫(yī)學(xué)背景的應(yīng)試者，但在反復(fù)訓(xùn)練之 后SP還是會出現(xiàn)一定的專業(yè)化傾向。比如，在回答問題時 經(jīng)常出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，或不由自主地誘導(dǎo)學(xué)生而使考試難度 降低、簡單化等。這就需要經(jīng)常加強SP的角色意識，發(fā)現(xiàn) 這種傾向后應(yīng)當(dāng)及時糾正。③要注意防止$水平波動。 無論從教學(xué)還是考試的角度，都要求SP必須穩(wěn)定發(fā)揮。為 達到這一目的，在培訓(xùn)中要關(guān)心SP注意他們的反應(yīng)和要 求，反復(fù)強調(diào)這一工作的重大意義以不斷強化SP的責(zé)任 心，同時加強考核和監(jiān)督工作。
3兒科學(xué)SP的應(yīng)用體會
在兒科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用剛剛起步，權(quán)衡利弊，我們認 為這一方式具有不可替代的優(yōu)點，值得進一步推廣。
首先，SP的應(yīng)用在一定程度上解決了長期困擾兒科學(xué) 的臨床教學(xué)資源匱乏的問題，讓每個學(xué)生都能夠有充足的 機會鍛煉問診能力并及時得到評價和提高。這種能力在任 何書本上都很難學(xué)到。因為面對的是模擬病人，不涉及倫理 問題，學(xué)生可以更專注于能力的學(xué)習(xí)掌握而不必擔(dān)心醫(yī)患 關(guān)系的問題。
其次，這種方法能夠得到學(xué)生的認同。多數(shù)學(xué)生對這種 教學(xué)和考試方式有極大的興趣，認為這種方法生動而有效， 是書本以外能力學(xué)習(xí)的必要補充。而在實際工作中也發(fā)現(xiàn)， 一些平時筆試成績優(yōu)秀的學(xué)生，在這種問診考試中表現(xiàn)不 佳，實踐能力較差。通過SP的應(yīng)用，能夠比較公平和穩(wěn)定 地評價學(xué)生的臨床能力，找到差距并有針對性地加以改進 和提高。
再次，在醫(yī)學(xué)院校中，臨床教師同時也是醫(yī)生。以往在 考試集中階段，教師需要投入大量的時間與精力尋找臨床 病例，監(jiān)督學(xué)生考試，必然影響臨床工作。SP的培養(yǎng)雖然也 需要一定的時間，但一旦投入使用，即可以充當(dāng)病人和教師 的雙重角色，反復(fù)使用，大大節(jié)約了臨床教師的時間，減輕了 工作量，醫(yī)生可以將更多的精力投入到臨床治病救人的工作中。
除了具有以上的優(yōu)點之外，在我們的教學(xué)實踐中也發(fā) 現(xiàn)了一些應(yīng)用SP的局限性。比如，由于時間有限，能夠培 訓(xùn)的病種也有限，SP反復(fù)使用之后考試內(nèi)容難以保密，學(xué)生 可能有針對性地進行準(zhǔn)備，將很難考查學(xué)生掌握知識的全 面性。從我們使用SP的初衷出發(fā)，能夠達到提高和考核學(xué) 生的問診能力即可，對于知識的全面掌握可以通過其他途 徑實現(xiàn)。
4展望
SP教學(xué)在國外的應(yīng)用已達二三十年之久[5]，除了一般 病例的教學(xué)之外，還可以用于各種特殊場景的模擬訓(xùn)練，如 向患者家屬宣告死亡噩耗等。對比國外的同行，我們的工 作尚有很多值得完善之處，如根據(jù)不同的教學(xué)要求模擬、再 現(xiàn)一些罕見病例、疑難病例、特殊場景等。同時，如何將兒科 患者的查體教學(xué)“標(biāo)準(zhǔn)化”也是臨床教學(xué)中的難題。目前，我們的S培訓(xùn)以學(xué)校、醫(yī)院投入為主，但國外的做法是成 立營利性的培訓(xùn)中心，這種做法是否適合國情也值得進一 步討論。
發(fā)現(xiàn)并幫助護生克服心理問題�？傊R床帶教教師應(yīng)當(dāng) 通過良好的師生關(guān)系，營造一種輕松愉快的學(xué)習(xí)氛圍，增加 學(xué)生的自信和自尊，使學(xué)生在適度的應(yīng)激下心身得以徤康地成長。
【兒科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)與應(yīng)用初探論文】相關(guān)文章：
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