【摘要】本文從病案的選擇，病案教學(xué)的時機(jī)和形式兩個方面闡述了西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中病案的應(yīng)用可以激發(fā)中等職業(yè)院校學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，加深理論知識的理解和記憶，彌補(bǔ)臨床見習(xí)的不足，縮短與臨床實(shí)踐的距離，提高教學(xué)質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】病案教學(xué)；西醫(yī)內(nèi)科學(xué)；應(yīng)用
病案教學(xué)（case-based teaching，CBT）是案例教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)教育中的具體應(yīng)用。是指根據(jù)教學(xué)目的的需要，選擇常見病的典型病例在教師的指導(dǎo)下，組織學(xué)生圍繞病例進(jìn)行討論，啟發(fā)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐，提出診斷、治療意見的教學(xué)方法。教學(xué)內(nèi)容與實(shí)際病例密切聯(lián)系，教學(xué)方法以教師引導(dǎo)，學(xué)生參與為主，通過小組討論、教師點(diǎn)評完成。病案教學(xué)法與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)不同，它關(guān)注的是復(fù)雜的病人，注重發(fā)揮教師的引導(dǎo)作用和學(xué)生的主體作用，注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力，培育分析、解決問題的能力［1］。我校是一所高等職業(yè)技術(shù)院校，由于條件有限，很難滿足學(xué)生的臨床見習(xí)需求，而內(nèi)科學(xué)又是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，為了解決這一難題，提高同學(xué)們分析，綜合判斷邏輯思維及推理的能力并提高教學(xué)質(zhì)量，本人在多年的教學(xué)過程中體會到除了盡可能讓學(xué)生在課間多一些臨床見習(xí)機(jī)會外，利用病案教學(xué)，不失為為緩解、解決這一矛盾的主要方法。下面就如好搞好西醫(yī)內(nèi)科學(xué)病案教學(xué)談一些粗淺的看法。
1.病案的選擇
教學(xué)中病案的選擇是很重要的，病案的內(nèi)容、質(zhì)量直接影響本次教學(xué)的成功與否。好的病案可以使學(xué)生學(xué)會分析問題，解決問題的方法，提高邏輯思維及判斷推理的能力，并教給同學(xué)們學(xué)習(xí)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)方法。否則將一無收獲或收獲甚少，因此就病案的選擇要注意以下幾點(diǎn)。
1.1 以教材為中心
要結(jié)合教材的內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)進(jìn)度及同學(xué)們基礎(chǔ)知識扎實(shí)的`程度選擇合適病案。對每個病案中教學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)要精心設(shè)計(jì)，并盡可能指出病案重的臨床癥狀和體征及診斷治療與教材之間存在的千絲萬縷的聯(lián)系。
1.2 精心篩選病案，選取一些覆蓋面廣的優(yōu)秀病案
教師在課前充分準(zhǔn)備，查閱各種書籍和臨床資料，從主訴、現(xiàn)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查等方面認(rèn)真分析判斷精心挑選或自己編寫有討論價(jià)值的病案［2］。即要注意主訴的格式、內(nèi)容、字?jǐn)?shù)是否正確，現(xiàn)病史是否從主訴寫起、起病的情況、主要癥狀與伴隨癥狀、病情的發(fā)展和演變，外院的診斷病名及所用過的藥物、病程中的一般情況之間的層次邏輯關(guān)系、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查的項(xiàng)目結(jié)果書寫是否正確，是否具有代表性。
1.3 病案因由淺入深，從易到難并能反映某疾病發(fā)生發(fā)展的過程
病案的選擇在深度、廣度和難度上要恰到好處。每一個系統(tǒng)開始教學(xué)時，可選擇一些簡單的病例，即并發(fā)癥和合并癥少，病理變化過程較簡單，一看一目了然。例如急性支氣管炎，急性胰腺炎，消化性潰瘍等。后期教學(xué)中要反映除本病發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。例如慢性支氣管炎—慢性阻塞性肺氣腫—慢性肺源性心臟病等病例，讓同學(xué)們了解到肺心病發(fā)展過程。從而可以培養(yǎng)學(xué)生的邏輯思維能力。
2.病案教學(xué)時機(jī)和形式
2.1 不同時期的病案教學(xué)
2.1.1 以病案導(dǎo)入新課：“好的開頭是成功的一半”。首先給同學(xué)們一個病例，讓同學(xué)們試著寫出診斷、診斷依據(jù)、進(jìn)一步檢查項(xiàng)目和可能出現(xiàn)的結(jié)果、治療措施及所用藥物。然后個別提問，根據(jù)學(xué)生所作情況分析、判斷、指出正誤，導(dǎo)入新課，這樣可以激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，開拓思維，繼而認(rèn)真聽課。
2.1.2 以病案結(jié)束一節(jié)課：到一節(jié)課后半部分，學(xué)生往往昏昏欲睡，注意力不集中。這時通過病案結(jié)束一堂課，不僅可調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，而且以病案為線索，對本堂課進(jìn)行歸納總結(jié)，還可以測試掌握情況并糾正錯誤。
2.1.3 把病案貫穿于一堂課中：教師一邊授課，一邊要觀察學(xué)生神態(tài)，在學(xué)生感到疑惑或講課中遇到重點(diǎn)、難點(diǎn)時適當(dāng)穿插病例，達(dá)到解說難點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)的目的。
2.1.4 把病案作為課外作業(yè)：一個系統(tǒng)講完之后，可精選一些有利于提高學(xué)生分析判斷、辯證思維的能力的病例，課外完成后上交老師批改，之后在課堂上集中講解。這樣可以培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，并加深對本系統(tǒng)知識的理解記憶。
2.2 以教師為主進(jìn)行病案教學(xué)
此法適用于開課不久，病案教學(xué)初期或開課雖久，但病案難度較大，一般放在一個系統(tǒng)學(xué)習(xí)之后，可舉出2—3份病例，例如心肌梗死，風(fēng)心病。以教師為主、引導(dǎo)學(xué)生逐層分析，注意疾病本身與并發(fā)癥合并癥之間的關(guān)系，做出正確診斷，制定合理治療方案。
2.3 以學(xué)生為主體
講完一個系統(tǒng)之后給學(xué)生2—3份病例，分組討論，每組選一個代表。就病例的診斷，鑒別診治療等問題展開演講，一開始的發(fā)言可能達(dá)不到預(yù)期的效果，但可以活躍課堂氣氛，使學(xué)生開動腦筋，鍛煉學(xué)生的口才和演講能力，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)自主能力，為以后工作打下了基礎(chǔ)。
3.總結(jié)
病案教學(xué)法為學(xué)生提供了一個“沒有壓力”的臨床學(xué)習(xí)環(huán)境，有助于增強(qiáng)學(xué)生在接觸真正病人時的自信心。案例教學(xué)經(jīng)過一百多年的應(yīng)用和發(fā)展，實(shí)踐證明是一種應(yīng)用價(jià)值很高的教學(xué)方法［3］。病案教學(xué)法通過對一個個病例的解析，完成了學(xué)生從理論知識向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的臨床思維能力，加深理論知識的理解和記憶，同時可縮短與臨床見習(xí)的距離，成為理論認(rèn)識到臨床感性認(rèn)識的橋梁［3］。但值得注意的是，病案只是完成教材講授的輔助手段，是教材內(nèi)容的補(bǔ)充，離開基本理論知識和專業(yè)知識的指導(dǎo)和支持，病案教學(xué)活動就無法進(jìn)行。病案教學(xué)法也是一種互動式的教學(xué)模式，需要教師與學(xué)生的共同參與，只有在教師積極、有目的的引導(dǎo)下，學(xué)生的積極配合下，其優(yōu)越性才能得到充分的發(fā)揮。病案教學(xué)不可過濫，否則把課堂教學(xué)變成了故事片，病案討論引起學(xué)生反感。因此我們要認(rèn)真?zhèn)湔n，精心篩選病例，恰當(dāng)安排好病案教學(xué)的時機(jī)和形式，可以收到好的學(xué)習(xí)效果，并彌補(bǔ)臨床見習(xí)的不足
參考文獻(xiàn)：
[1]張振華,楊潮萍,韓雪.分類病案教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010(9):115-116.
[2]梁海心,何志紅,黃建中.PBL與傳統(tǒng)教學(xué)法集中教學(xué)實(shí)習(xí)效果的比較分析[J].醫(yī)學(xué)教育,2004(1):41-56.
[3]雷紅,張穎,盧金萍等.案例教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2002(10):44-45.
