哈爾濱工傷鑒定通用1
____________單位：
__________勞動和社會保障局：________________
我叫______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。
我于__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經(jīng)過__________天的治療，現(xiàn)傷情已基本好轉，但造成了.......，根據(jù)勞動法的規(guī)定，現(xiàn)特申請工傷鑒定，以確定傷殘程度。
此致
敬禮
申請人：______________
__________年__________月__________日
哈爾濱工傷鑒定通用2
工傷職工姓名：______________
性別：______________
年齡：______________
歲籍貫：________________省__________
市職業(yè)：________________
身份證件號碼：________________
家庭住址：____________
申請方名稱：________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名
申請方聯(lián)系人：______________
申請方聯(lián)系電話：____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________
工傷認定時間：________________年__________月__________日
請求事項：________________請求依法認定申請人在______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：________________
申請人是______________公司職工，于____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：________________相關證據(jù)材料
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