醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議書

2024-10-08 合作協(xié)議書

　　在發(fā)展不斷提速的社會中，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據(jù)之一。擬起協(xié)議來就毫無頭緒？以下是小編為大家整理的醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議書 1

　　甲方：

　　乙方：

　　為共同做好《_____年西安市兒童口腔疾病綜合干預(yù)項目》工作，西安市項目組與定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議。具體如下：

　　甲方的權(quán)利義務(wù)：

　　1、對醫(yī)療機構(gòu)操作人員進行免費培訓(xùn)和日常技術(shù)指導(dǎo)。

　　2、與教育部門溝通協(xié)調(diào)，對學(xué)校適齡兒童開展宣傳、發(fā)動。

　　3、定期對項目完成情況進行督導(dǎo)、檢查。

　　4、落實項目工作開展所需的經(jīng)費。經(jīng)費發(fā)放，按完成任務(wù)量發(fā)放，任務(wù)過半，發(fā)40%；全部完成發(fā)80%；復(fù)查封閉完好率達(dá)85%經(jīng)費全額發(fā)放；封閉完好率低于85%提出改進意見，低于70%以下暫停拔款。

　　5、對在_____年窩溝封閉項目中受到投訴、違反項目原則的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)核查屬實，屬于醫(yī)療機構(gòu)責(zé)任的，甲方有權(quán)予以撤銷。

　　6、對在項目中拖延、質(zhì)差與完成項目要求相差太大的醫(yī)療機構(gòu)，甲方有權(quán)予以撤銷。

　　乙方的權(quán)利義務(wù)：

　　1、承擔(dān) 顆兒童第一磨牙窩溝封閉任務(wù)。

　　2、領(lǐng)導(dǎo)支持，指定專人負(fù)責(zé)，確保窩溝封閉的質(zhì)量，為兒童提供一流口腔保健服務(wù)。

　　3、公布對外電話，接受群眾預(yù)約、咨詢和投訴。公布診療時間。

　　4、開展口腔衛(wèi)生保健知識宣傳，引導(dǎo)適齡兒童自覺參加窩溝封閉。

　　5、執(zhí)行項目實施方案要求，操作點懸掛《西安市兒童口腔疾病綜合干預(yù)項目定點單位》的標(biāo)識。窩溝封閉操作人員必須參與項目培訓(xùn)。

　　6、保證每天工作時間內(nèi)有醫(yī)生接待前來就診的兒童，特別是周六、周日、節(jié)假日及學(xué)生寒暑假期間，能保證就診時間，方便兒童接受窩溝封閉。

　　7、項目開展過程中，指定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對接受口腔檢查的所有兒童進行認(rèn)真登記，如實填寫《西安市兒童口腔疾病綜合干預(yù)項目登記表》，不得缺項。對符合窩溝封閉適應(yīng)證的'兒童按自愿參加、知情同意原則進行實施。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不能隨意擴大或縮小封閉范圍。三個月后按封閉人數(shù)的20%抽樣復(fù)查，封閉合格率不得低于85%，如發(fā)現(xiàn)封閉劑脫落，應(yīng)及時免費重新封閉。

　　8、窩溝封閉材料應(yīng)使用流動性好、配備有避光包裝、性價比、銷售和售后服務(wù)好的光固化封閉劑。

　　9、口腔診療器械應(yīng)達(dá)到國家有關(guān)消毒/滅菌要求。

　　10、及時準(zhǔn)確輸入、整理、統(tǒng)計和分析數(shù)據(jù)，并按要求上報有關(guān)信息。

　　11、不得再以任何名義收取掛號費、器械費、檢查費、診療費。

　　12、不得借項目名義，向家長強行推薦診療項目。

　　13、嚴(yán)格項目經(jīng)費管理，經(jīng)費必須落實給執(zhí)行科室和項目操作人員。

　　本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方（蓋公章）：

　　法定代表人（委托代理人）簽字：

　　時間：

　　乙方（蓋公章）：

　　法定代表人（委托代理人）簽字：

　　時間：

　　醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議書 2

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　為了進一步擴大拓展雙方在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的合作事務(wù)，開展“降纖清毒療法”與“壯中醫(yī)胰島平衡療法”治療糖尿病及其并發(fā)癥的臨床實踐及科研工作，更好地為廣大患者提供安全快捷，特色有效及個性化人性化的醫(yī)療服務(wù)，順應(yīng)當(dāng)前的醫(yī)療改革的需要，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，就雙方在南寧津頭醫(yī)院聯(lián)合開展壯中醫(yī)防治糖尿病的醫(yī)療、保健、科研教育合作事宜，達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、醫(yī)療臨床科研合作方面：

　　1、甲方提供給乙方醫(yī)療場所（門診、病房）以及醫(yī)療辦公所需的條件。

　　2、在甲方醫(yī)院特設(shè)糖尿病及并發(fā)癥（高血壓、高血脂、中風(fēng)、偏癱、痛風(fēng)）�？崎T診。

　　3、門診和病房收費由甲方統(tǒng)一負(fù)責(zé)，除特殊治療外，其他項目按醫(yī)院原來規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)。乙方不得私自收費，如發(fā)生私自收費行為，按甲方管理制度處罰。屬區(qū)醫(yī)保所得收入，甲方每___月結(jié)算一次，屬市醫(yī)保收入所得，每___月結(jié)算一次,屬自費收入每半個月結(jié)算一次，并將收入款項按時轉(zhuǎn)入乙方賬戶。

　　4、乙方�？崎T診所需要的�？铺厥馑幤酚梢曳皆诩追降谋O(jiān)督下采購。使用的藥品甲方按“藥品管理法”有關(guān)規(guī)定進行管理，驗貨入庫，專帳專供，如發(fā)現(xiàn)偽劣藥品所造成一切后果，概由乙方負(fù)責(zé)。

　　5、乙方收治醫(yī)保病人，必須符合南寧區(qū)、市醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行收費，若有違法規(guī)定收費受處罰的，一切責(zé)任有乙方承擔(dān)。

　　6、乙方派出醫(yī)療專家并提供醫(yī)療技術(shù)，聘用有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生和護士參與醫(yī)療。所聘人員工資、福利及各項保險金由乙方負(fù)責(zé)。

　　7、乙方�？崎T診需醫(yī)療廣告，甲方協(xié)助辦理有關(guān)手續(xù)，但廣告費由乙方支付，乙方不得違規(guī)廣告，否則一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。

　　8、乙方在診療過程中，嚴(yán)格遵守甲方規(guī)章制度，服從管理，若發(fā)生醫(yī)療糾紛，甲方協(xié)助調(diào)解，乙方承擔(dān)法律，經(jīng)濟責(zé)任。

　　二、收入分配方面：

　�。�、共同管理，獨立核算。藥品及其他醫(yī)療費用，由乙方承擔(dān)；檢查項目（包括___光、心電圖、B超、檢驗科的全部檢驗項目）按甲乙雙方６:４分成；水電費按實際使用面積分擔(dān)，每月乙方繳納___元；日常辦公費和電話費乙方自行解決；其他費用（包括招待費、禮品費等）乙方不承擔(dān)。

　　2、雙方協(xié)議：甲方按醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入的`15%，提取管理費（以人民幣為結(jié)算貨幣）。

　�。�、甲方必須按約定方案，按時付乙方的收入，以利乙方的資金周轉(zhuǎn)。若甲方超過15天不按時付款，則算甲方違約需支付乙方違約金。違約金的計算：按每天拖欠總金額的１％計算。若甲方超過一個月沒有按時付款，乙方有權(quán)終止合同，取消雙方的醫(yī)療合作。

　　以上協(xié)議甲、乙雙方共同遵守，不得無故終止。若遇政策性或不可抗拒因素和事件導(dǎo)致雙方無法合作，可協(xié)商終止協(xié)議。互不賠償損失，雙方不承擔(dān)其他任何責(zé)任。本協(xié)議未盡事宜，可另行協(xié)商簽訂書面補充協(xié)議，具備同等法律效力。

　　本協(xié)議一式三份，甲方兩份，乙方一份，有效期_____年，從____年____月____日到____年___月___日止。經(jīng)雙方代表簽字并蓋章后即生效，每份均具有同等法律效力。

　　甲方：

　　法人代表：

　　聯(lián)系地址：

　　聯(lián)系電話

　　乙方：

　　法人代表：

　　聯(lián)系地址：

　　聯(lián)系電話

　　_______年____月____日

　　醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議書 3

　　甲方(招標(biāo)方)：_________________

　　乙方(投標(biāo)方)：_________________

　　雙方就藥品招投標(biāo)及中______后藥品購銷事宜經(jīng)商定，簽訂如下協(xié)議：

　　一、甲方所列藥品通過集中招標(biāo)采購以后，保證為乙方提供公平、公正、公開的競爭機會。甲方堅持藥品質(zhì)量第一，確保滿足臨床用藥需要為前提下，遵循“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價優(yōu)先、同質(zhì)優(yōu)價優(yōu)先、同質(zhì)同價本地優(yōu)先”并綜合其他因素確定中______產(chǎn)品。

　　二、乙方按有關(guān)法規(guī)規(guī)定，如實提供完整的相關(guān)合法資料給甲方，并對提供資料的真實性、合法性負(fù)責(zé)。

　　三、乙方保證在投標(biāo)過程中，遵守有關(guān)法律、法規(guī)，不進行非法競爭，不串標(biāo)、不圍標(biāo)，對中______品種不撤標(biāo)。

　　四、乙方必須按甲方招標(biāo)品種表所列項目填寫，保證投標(biāo)書內(nèi)容合法、真實。對中______品種撤標(biāo)的、虛報零售價的、提供假證明材料的、非法競爭的、串標(biāo)、圍標(biāo)的、不按合同如實供貨等情況(除廢止其中______資格的)，取消其在本市醫(yī)療衛(wèi)生單位參與投標(biāo)資格二年。

　　五、乙方對中______所供藥品的質(zhì)量承擔(dān)全部法律責(zé)任。甲方成員單位在使用中因藥品質(zhì)量本身問題造成的一切損失(包括甲方就診病人的損失)，由乙方全部承擔(dān)，乙方接到甲方成員單位通知應(yīng)及時赴甲方處理。

　　六、乙方中______產(chǎn)品必須按中______的生產(chǎn)廠家、規(guī)格供貨，不得擅自改變生產(chǎn)廠家與規(guī)格，否則按撤標(biāo)處理。生物制品、直銷產(chǎn)品、進口藥品必須同時提供該批號的`質(zhì)檢報告、進口藥品檢驗報告書、注冊證(均蓋有進銷單位紅章)。

　　七、乙方中______產(chǎn)品接到甲方成員單位要貨通知后，本地區(qū)二天內(nèi)，省內(nèi)三天內(nèi)，省外五天內(nèi)(搶救藥品本地區(qū)5小時，省內(nèi)9小時，省外24小時)送貨到甲方成員單位藥庫。運輸費用由乙方承擔(dān)，甲方成員單位必須做好計劃按月采購，確保滿足臨床用藥;由于乙方供貨不及時影響甲方搶救病人造成后果的要由乙方承擔(dān)責(zé)任。

　　八、甲方成員單位在藥品驗收入庫時或在使用過程中發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題提出退貨的，乙方必須予以接受，并及時將合格產(chǎn)品送至甲方調(diào)換，不得影響甲方臨床正常用藥。

　　九、甲方成員單位在藥品驗收入庫或使用期間，非甲方原因造成的破損、短少，乙方應(yīng)按實、及時調(diào)換、補足。

　　十、乙方提供的所有藥品有效期在六個月內(nèi)的，送貨時必須告知甲方成員單位藥庫，雙方應(yīng)協(xié)商藥品退貨辦法后，甲方才可入庫。對以入庫藥品，甲方如要求退貨應(yīng)在有效期三個月前向乙方提出，乙方應(yīng)予接受。乙方提供的所有藥品按照《藥品管理法》規(guī)定，必須標(biāo)明有效期限，否則甲方不予接受。

　　十一、乙方產(chǎn)品在甲方成員單位存貨在二個月以上或余量較大及合同到期尚存余量的，甲方提出退貨，乙方應(yīng)予接受。

　　十二、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品購銷活動的有關(guān)法律和法規(guī)，甲方人員不得向乙方索要回扣或有意刁難乙方，甲方或甲方人員違紀(jì)、違規(guī)、違約的，乙方應(yīng)向甲方成員單位、市衛(wèi)生局或政府有關(guān)部門舉報。乙方不得搞任何形式的不正當(dāng)藥品促銷，乙方違約的甲方有權(quán)終止合同并取消其三年內(nèi)的投標(biāo)資格。

　　十三、開標(biāo)后甲方辦公室將中______品種分別通知甲方成員單位和乙方，在十五天內(nèi)分別與甲方二十四家成員單位聯(lián)系，一個月內(nèi)分別與甲方所有有需求的成員單位簽訂購貨合同。

　　十四、甲方成員單位收到中______品種后，不得突擊進庫，但甲方成員單位的老庫存必須用完，乙方應(yīng)予理解，或雙方協(xié)商解決。(自中______結(jié)果公布以后甲方將開始正式執(zhí)行新的零售價和中______價。甲方以前沒有使用完的庫存將全部按新的中______價處理，乙方應(yīng)予理解，或雙方協(xié)商解決。)

　　十五、付款方式：中______藥品的貨款，使用單位(甲方)在正式發(fā)票(國家稅務(wù)發(fā)票)驗收入庫滿三個月予以付款，乙方要求提前付款的，經(jīng)雙方協(xié)商解決。

　　十六、如遇特殊情況(政府政策性藥品價格發(fā)生重大變化時)，雙方另行協(xié)商解決。

　　十七、參與投標(biāo)的本市衛(wèi)生醫(yī)療單位按本協(xié)議簽訂或雙方另行協(xié)商簽約，協(xié)議生效后雙方應(yīng)切實履行。

　　十八、市藥品招標(biāo)監(jiān)督辦監(jiān)督甲、乙雙方履行協(xié)議，對不履行協(xié)議方作出相應(yīng)處罰措施。

　　本協(xié)議共三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報備招標(biāo)監(jiān)督辦一份，自簽約之日起半年內(nèi)有效。

　　甲方：(蓋章)乙方：(蓋章)

　　代表簽名：_________________代表簽名：_________________

　　簽約時間：_________________年_________________月_________________日

　　醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議書 4

　　甲方：________________

　　簽訂地點：_________________

　　乙方：_________________

　　合同編號：_________________

　　甲、乙雙方根據(jù)______醫(yī)療機構(gòu)藥品器械招標(biāo)有限公司對__________市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(招標(biāo)編號)的招標(biāo)結(jié)果和招標(biāo)文件的要求，經(jīng)雙方協(xié)商，一致達(dá)成如下供貨合同：_________________

　　一、甲方為，所需醫(yī)用耗材品名、規(guī)格、廠家、數(shù)量、金額、供貨時間及廠家：_________________

　　二、乙方：_________________根據(jù)__________醫(yī)療機構(gòu)藥品器械招標(biāo)有限公司對__________市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材集中招標(biāo)的中標(biāo)結(jié)果，甲方上述醫(yī)用耗材由供應(yīng)。

　　三、質(zhì)量保證：_________________乙方提供的醫(yī)用耗材必須符合醫(yī)用耗材質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并具有醫(yī)用耗材生產(chǎn)企業(yè)質(zhì)檢部門醫(yī)用耗材檢驗報告書。進口醫(yī)用耗材須有進口醫(yī)用耗材注冊證和口岸藥檢所的檢驗報告書。乙方所提供的醫(yī)用耗材在有效期內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)量問題，要按質(zhì)量承諾，由乙方負(fù)責(zé)退貨，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　四、交貨時間、地點和方式：_________________合同簽訂后，按甲方每批計劃乙方必須按服務(wù)承諾負(fù)責(zé)將醫(yī)用耗材運至甲方指定的地點，由甲方負(fù)責(zé)驗收。醫(yī)用耗材運達(dá)所產(chǎn)生的費用由乙方負(fù)責(zé)。運輸途中的破損，由乙方負(fù)責(zé)。五、乙方應(yīng)隨醫(yī)用耗材向甲方提供使用說明書和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及所要求的相關(guān)資料。

　　六、甲方在合同有效期內(nèi)，只能采購中標(biāo)單位的中標(biāo)醫(yī)用耗材，不得采購其他企業(yè)同一品名(包括商品名不同)、同一規(guī)格的或不同規(guī)格的醫(yī)用耗材。

　　七、付款方式：_________________甲方收到乙方交付的中標(biāo)醫(yī)用耗材之日起60天內(nèi)支付100%的醫(yī)用耗材貨款給乙方。提前付款優(yōu)惠比例雙方另行約定。

　　八、違約責(zé)任：_________________

　　1、乙方所提供的醫(yī)用耗材的廠家、品種、規(guī)格、數(shù)量不符合合同規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方有權(quán)拒絕收貨。

　　2、乙方逾期日內(nèi)不能提供醫(yī)用耗材的，應(yīng)向甲方每日支付貨款5%的違約金。違約金的最高限額是貨款的10%，一旦達(dá)到違約金的最高限額，招標(biāo)人可以終止合同。

　　3、乙方超過日不能交貨的'，視同不能供貨，須向甲方支付貨款的10%的違約金，同時終止合同。

　　4、醫(yī)用耗材有效期到期必須一年以上，若乙方供應(yīng)的醫(yī)用耗材有效期在一年以內(nèi)(合同簽訂時起)，按質(zhì)量承諾要求，甲方可根據(jù)情況提出退貨或換貨，乙方必須按甲方要求給與退貨或換貨。

　　5、未列入以上條款的如有違規(guī)的，則按照《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》法律責(zé)任條款處理。

　　九、不可抗力：_________________

　　1、本條所述的“不可抗力”系指乙方無法控制，不可預(yù)見的事件，比如：_________________戰(zhàn)爭、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺風(fēng)、地震等。

　　2、不可抗力事件發(fā)生后，乙方應(yīng)盡快以書面形式將不可抗力的情況和原因通知甲方。但不可抗力事件消除后，乙方應(yīng)在合理時間內(nèi)恢復(fù)履行合同責(zé)任。

　　十、因質(zhì)量問題而發(fā)生的爭議，由醫(yī)用耗材監(jiān)督管理局做出質(zhì)量鑒定及省、市醫(yī)用耗材檢驗所檢驗，該檢驗結(jié)果是最終的，甲方、乙方都應(yīng)接受。

　　十一、本合同所涉及的各類違約金，必須在______日內(nèi)支付。本合同發(fā)生爭議所產(chǎn)生的訴訟，由合同簽訂所在地人民法院管轄。

　　十二、本合同一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，另一份交招標(biāo)機構(gòu)備案，均具有同等法律效力。

　　十三、本合同未盡事宜，必須滿足招標(biāo)文件和投標(biāo)文件的要求，由雙方協(xié)商解決。

　　十四、本合同自簽訂之日起一年有效，即從____________起至_______________止。

　　甲方單位名稱：_________________乙方單位名稱：_________________

　　地址：_________________地址：_________________

　　法定代表人：_________________法定代表人：_________________

　　委托代表人：_________________委托代表人：_________________

　　電話：_________________電話：_________________

　　開戶銀行：_________________開戶銀行：_________________

　　賬號：_________________賬號：_________________

　　郵政編碼：_________________郵政編碼：_________________

　　醫(yī)療機構(gòu)合作協(xié)議書 5

　　甲方：________________(以下稱甲方)

　　乙方：________________(以下稱乙方)

　　甲方為了滿足廣大人民群眾的需要，更好的為人民的健康提供服務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商，本著平等，互惠，互利的原則，現(xiàn)承包醫(yī)院疼痛科給乙方經(jīng)營，雙方茲訂立租賃合同如下：

　　第一條:

　　經(jīng)營期限:自________年____月____日起至________年____月____日止，將__________醫(yī)院疼痛科租給__________（以下簡稱乙方）。如室內(nèi)裝置或設(shè)備有缺陷由甲方負(fù)責(zé)修理并承擔(dān)費用。

　　第二條

　　自本合同生效之日起，乙方須按季度預(yù)付租金________元。乙方接到甲方的收租通知單后，在三十天內(nèi)一次付清。逾期須按日支付千分之________的滯納金，以補償甲方所受的損失。

　　第三條

　　甲方負(fù)責(zé)向乙方承租的房屋提供水、電，并按儀表數(shù)據(jù)繳付電費和水費。

　　第四條：雙方權(quán)利、責(zé)任與義務(wù)

　　一、乙方可以聘用具有相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識人員協(xié)助乙方工作，乙方負(fù)責(zé)疼痛科工作。為方便群眾要求定時開設(shè)門診，實行經(jīng)濟責(zé)任制，

　　二、甲方向乙方提供固定業(yè)務(wù)用房間______間

　　三、乙方使用的器械由甲方解決，所有權(quán)歸甲方。

　　四、乙方使用的疼痛科材料要在正規(guī)的醫(yī)藥公司訂貨，保證質(zhì)量的前提下，按物價部門審核標(biāo)準(zhǔn)收費。

　　五、乙方在協(xié)議期間必須遵守甲方的.各項規(guī)章制度，服從領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一管理，不能擴大經(jīng)營范圍，不能私自配藥給病人，(除疼痛診療中的專用藥品，專用藥品包括疼痛治療中自行配藥為疼痛科專用藥品)如有發(fā)現(xiàn)每次扣______元，即病人配藥一律憑處方由藥房配藥。

　　六、收費一律由甲方出納統(tǒng)一收取包括掛號費，診療費，注射費，手術(shù)材料費，并出具正規(guī)發(fā)票，然后醫(yī)院返回給乙方，其中治療費及附屬費用25%、普通處方______%、醫(yī)保處方______%；按每月1-30日為帳務(wù)期，下月的1-3號甲方以現(xiàn)金方式結(jié)算給乙方，不得拖延期限，逾期須按日支付千分之5的滯納金，如遇國家法定節(jié)假日順延。

　　七、乙方在協(xié)議期間要遵紀(jì)守法和醫(yī)德規(guī)范，必須作好安全醫(yī)療。醫(yī)療器械嚴(yán)格消毒及一次性衛(wèi)生用品用后交醫(yī)院方處理

　　八、本協(xié)議如與上級精神及事業(yè)單位體制改革精神抵觸時，甲乙雙方無條件服從上級決定，甲方不負(fù)經(jīng)濟責(zé)任

　　九、未盡事宜，雙方協(xié)商處理。本合同一式二份，甲乙方各持一份，合同自簽訂之日起生效執(zhí)行。

　　如果有爭議，雙方協(xié)商不能處理的情況下，交當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ夯蛑俨脵C構(gòu)處理。

　　甲方法人簽字：

　　乙方簽字：

　　法人簽章：

　　簽章：

　　單位簽章:

　　聯(lián)系電話：

　　乙方身份證號碼:

　　________年____月____日