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2022-11-14 工作職責(zé)

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　　1、落實基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療政策和相關(guān)規(guī)定，實施上級醫(yī)保中心布置的各項工作。

　　2、負責(zé)北京市衛(wèi)生局的“總控”及單病種管理工作。

　　3、負責(zé)北京市海淀區(qū)屬公務(wù)員醫(yī)保制度改革的貫徹實施。

　　4、建立、健全本院醫(yī)療保險、“總控”工作的管理規(guī)章制度。

　　5、負責(zé)對全院職工關(guān)于醫(yī)療保險政策的宣傳與培訓(xùn)。

　　6、制定醫(yī)保、總控、單病種工作的考核指標(biāo)，并負責(zé)考核。

　　7、負責(zé)住院病歷醫(yī)保相關(guān)項目的審核工作。

　　8、解答患者就醫(yī)過程中有關(guān)醫(yī)療保險政策問題。

　　9、將醫(yī)院新開展的醫(yī)療項目向北京市醫(yī)保部門申報。

　　10、負責(zé)本院科室醫(yī)保相關(guān)工作的協(xié)調(diào)。

　　11、負責(zé)醫(yī)保診療、服務(wù)設(shè)施目錄數(shù)據(jù)庫的維護，及藥品目錄庫的監(jiān)管。

　　12、負責(zé)對醫(yī)保患者進行醫(yī)保政策、規(guī)定的宣傳。

　　13、負責(zé)與市、區(qū)醫(yī)保中心的聯(lián)系與溝通;配合各級醫(yī)保中心到我院檢查醫(yī)保工作。

　　14、本院職工公費醫(yī)療、合同制職工醫(yī)保管理工作。

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　　一、根據(jù)《城市職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》和《離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌定點醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》負責(zé)擬定本院對市、縣醫(yī)保病人及離休干部醫(yī)療保險管理工作計劃，經(jīng)主管院長審批后組織實施。

　　二、認真執(zhí)行醫(yī)保政策和各項管理標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查管理制度和協(xié)議執(zhí)行情況，及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并提出改進措施，不斷完善各項醫(yī)保管理制度和工作流程。

　　三、負責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、落實和管理工作，及時掌握新政策，做到上傳下達。

　　四、負責(zé)與市醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)院墊付的醫(yī)保范圍費用。

　　五、負責(zé)離休干部專項工作的督導(dǎo)、檢查、費用審查、建帳報銷工作。

　　六、負責(zé)每季度重癥慢性病專項工作的審查、組織鑒定、費用申報工作。

　　七、負責(zé)市級領(lǐng)導(dǎo)干部的醫(yī)療保健工作及相關(guān)手續(xù)的辦理。

　　八、每月對各相關(guān)科室進行考核并按獎懲制度執(zhí)行。

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　　1、根據(jù)《竹溪縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》、《竹溪縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，和竹溪縣醫(yī)保局和我院簽訂的.《協(xié)議》，履行職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保病人在我院診療過程中的管理職責(zé)。

　　2、根據(jù)國家城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，和我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦公室與我院簽訂的《協(xié)議》，履行城鄉(xiāng)醫(yī)�；颊咴谖以涸\療過程中的管理職責(zé)。

　　3、根據(jù)《工傷保險條例》以及上級有關(guān)規(guī)定，履行工傷患者在我院診療過程中的管理職責(zé)。

　　4、根據(jù)國家救助政策，完成低保就診病人醫(yī)保補助工作。

　　5、根據(jù)國家法律、法規(guī)以及政策方針，制定結(jié)合我院實際情況的醫(yī)保制度，并監(jiān)督、執(zhí)行。

　　6、落實國家、省市關(guān)于職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保、工傷政策的宣傳和培訓(xùn)，落實醫(yī)療保險管理的監(jiān)督、執(zhí)行、反饋、改進的各項措施。

　　7、結(jié)合醫(yī)院目標(biāo)管理，按照考核標(biāo)準(zhǔn)對全院各臨床科室醫(yī)保工作進行考核。

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　　二、認真執(zhí)行醫(yī)保政策和各項管理標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查管理制度和協(xié)議執(zhí)行情況，及時向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報，并提出改進措施，不斷

　　完善各項醫(yī)保管理制度和工作流程

　　三、負責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、落實和管理工作，及時掌握新政策，做到上傳下達

　　四、負責(zé)與市醫(yī)保中心結(jié)算醫(yī)院墊付的醫(yī)保范圍費用

　　五、負責(zé)離休干部專項工作的督導(dǎo)、檢查、費用審查、建帳

　　報銷工作

　　六、負責(zé)每季度重癥慢性病專項工作的審查、組織鑒定、費

　　用申報工作

　　七、負責(zé)市級領(lǐng)導(dǎo)干部的醫(yī)療保健工作及相關(guān)手續(xù)的辦理

　　八、每月對各相關(guān)科室進行考核并按獎懲制度執(zhí)行

　　新農(nóng)合辦工作制度

　　一、根據(jù)新農(nóng)合政策及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議擬定醫(yī)院新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)工作計劃，經(jīng)院長審批后具體組織實施

　　二、認真執(zhí)行新農(nóng)合的各項方針政策及管理標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查

　　政策和協(xié)議執(zhí)行情況。不斷提高新農(nóng)合工作的管理水平

　　三、負責(zé)組織新農(nóng)合醫(yī)療業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，宣傳新農(nóng)合醫(yī)療政策

　　四、經(jīng)常深入科室了解、督促新農(nóng)合協(xié)議執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。定期向院領(lǐng)導(dǎo)匯報工作，提出改進措施

　　五、負責(zé)每月對各科的新農(nóng)合檢查考核工作，并落實處罰規(guī)定基本醫(yī)療保險管理制度?

　　一、基本醫(yī)療保險醫(yī)生管理制度?

　　(一)各級醫(yī)師對待醫(yī)�；颊邞�(yīng)嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制和因病施治原則。合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴禁超量開藥、重復(fù)開藥、超量出院帶藥，認真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

　　(二)嚴格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，對照醫(yī)保IC卡或身份證核實患者身份，杜絕冒名頂替。留其醫(yī)保IC卡或身份證復(fù)印件存病歷備查。不得無故推遲出院、隨意轉(zhuǎn)院。嚴格執(zhí)行醫(yī)院分級管理制度中禁止跨科住院的規(guī)定，否則費用由相關(guān)科室承擔(dān)

　　(三)臨床診治中應(yīng)遵循先做一般檢查和治療，再按適應(yīng)癥做特殊檢查、特殊治療的原則。充分參考和利用其它定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果

　　(四)認真履行對患者告知義務(wù)，保護其知情同意權(quán)。凡使用乙類目錄藥品、自費藥品及100元(含100元)以上的單項檢查(如：CT、彩超等)、200元(含200元)以上的單項物理治療不予支付和部分支付的醫(yī)療服務(wù)項目，必須征得參保人員或家屬同意并在“參保病人簽字單”上簽字后方能實施，否則參保人員有權(quán)拒付相關(guān)自負費用。急救時病人無法簽字且家屬不在場的情況下，醫(yī)生應(yīng)在事后盡快通知參保人員或家屬履行有關(guān)手續(xù)

　　(五)要加強對一次性醫(yī)用材料的使用管理，在使用貴重材料時(1000元以上)，必須報醫(yī)�？茖徟�，未經(jīng)審批的貴重材料不予支付。嚴格執(zhí)行醫(yī)保對一次性衛(wèi)生材料限價準(zhǔn)入制度。凡需到其它醫(yī)院做的檢查、化驗、治療項目，必須填寫《安陽市基本醫(yī)療保險特殊檢查治療用藥審批表》，報醫(yī)�？茖徟�

　　(六)對于外傷病人，要認真核查受傷原因，病歷中要寫明受傷原因、受傷地點及受傷部位。若工作人員故意隱瞞，改寫受傷情況，病歷中書寫不詳實，其費用醫(yī)保中心不予支付并按規(guī)定扣除質(zhì)量保證金，責(zé)令該科室進行整頓

　　(七)嚴格執(zhí)行單病種限價規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品部分限制適應(yīng)癥的規(guī)定，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品商品名價格準(zhǔn)入制度，嚴格執(zhí)行住院超過90天審批制度

　　(八)參保人員出院時，只準(zhǔn)帶與病情有關(guān)的繼續(xù)治療藥品，出院帶藥量一般為一周量，特殊情況下(指出院時病情較入院時無好轉(zhuǎn)或加重)，最多不得超過兩周量�？値幏N類原則上在三種以內(nèi)，特殊情況下(指出院時病情較入院時無好轉(zhuǎn)或加重)，最多不超過五種。出院帶藥不準(zhǔn)外購

　　(九)合同內(nèi)容：乙方(醫(yī)院)以下情況發(fā)生的醫(yī)療費用，甲方(醫(yī)保中心)不予支付：?

　　1、臨床用藥、檢查和治療與疾病診斷或記錄不符

　　2、掛名住院(住院參保人員不在醫(yī)院接受治療或夜間不住在病房)。