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仲裁申請書

2021-05-24 仲裁申請書

  在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界,申請書與我們的生活息息相關(guān),寫申請書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。寫申請書真像想象中那么難嗎?以下是小編精心整理的仲裁申請書6篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

仲裁申請書 篇1

  申請人:zz,男,漢族,1980年2月5日生,現(xiàn)住 ,身份證號: 。

  被申請人:

  注冊號:

  住址:

  法定代表人:

  申請事項(xiàng):

  依法確認(rèn)被申請人和申請人之間存在勞動(dòng)合同關(guān)系。

  事實(shí)和理由:

  從20xx年11月份開始,申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程N(yùn)o6標(biāo)”工作,此工程由廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司百色分公司具體組織施工,申請人被安排任運(yùn)輸混凝土車輛的司機(jī),但雙方?jīng)]有簽訂書面勞動(dòng)合同。 12月20日,申請人根據(jù)被申請人安排,駕駛運(yùn)輸混凝土的車輛時(shí)翻車沖下山坡,“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個(gè)小時(shí)”于20xx年12月20日到平果縣人民醫(yī)院住院,診斷為:1、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關(guān)節(jié)脫位;3右尺神經(jīng)斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發(fā)生后,被申請人墊付部分醫(yī)藥費(fèi),配合申請人向保險(xiǎn)公司索賠了部分賠償款,但沒有依法給予賠償申請人的損失,也沒有支付申請人受傷住院期間的工資,給申請人造成重大傷害和經(jīng)濟(jì)損失。

  申請人出院后,于20xx年11月21日委托右江司法鑒定中心進(jìn)行了傷殘等級鑒定,右江司法鑒定中心于20xx年12月5日出具[20xx]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書 》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

  申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法和勞社部發(fā)[20xx]12號《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知 》等法律法規(guī)和政策的規(guī)定,申請人與被申請人間存在事實(shí)上的勞動(dòng)合同關(guān)系。

  為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第七十七條的規(guī)定,特向勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的仲裁請求!

  此致

  欽州市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

  申請人:

  時(shí)間:

仲裁申請書 篇2

  申請人: 電話:

  被申請人:

  住所地:

  法定代表人: 電話:

  仲裁請求:

  1、請求裁決被申請人向申請人支付自20xx年X月XX日至實(shí)際交房之日的逾期交房違約金(暫計(jì)至20xx年X月XX日,總計(jì) 元,最終須計(jì)算至實(shí)際交房之日止)。

  2、請求裁決被申請人立即向申請人交付符合條件的房屋。

  3、請求裁決被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:

  20xx年X月XX日,申請人與被申請人簽訂了《XX市商品房買賣合同》,約定被申請人將XX小區(qū)第X幢X單元X層X號房以 元出售給申請人。合同第九條約定被申請人應(yīng)在20xx年X月XX日將符合合同約定條件的商品房交付給申請人。合同第十一條約定被申請人如超過30日不能將房屋交付與申請人,自合同第九條規(guī)定的最后交付期限的第二日起至實(shí)際交付之日止,被申請人按日向申請人支付已交付房價(jià)款萬分之三的違約金。

  合同簽訂后,申請人依約支付了首付款和辦理了貸款,截至目前,申請人已支付房價(jià)款元。但被申請人到20xx年X月XX日收到被申請人寄來的《延期交房告知函》,告知因迎接行政部門檢查導(dǎo)致工程停工60日,以致交房延期。并于20xx年X月XX日寄來《入伙通知書》,通知20xx年X月XX日收房。

  申請人認(rèn)為,上述原因不能作為延遲交房的免責(zé)事由。理由如下: 因?yàn)楸簧暾埲朔皆O(shè)備、機(jī)械、施工工藝及方法無法滿足大檢查的要求導(dǎo)致停工,此為其建設(shè)安全生產(chǎn)管理、組織及工程技術(shù)管理失職,被申請人存在管理責(zé)任,與業(yè)主無關(guān),事件不屬于不可抗力,不能免除被申請人的違約責(zé)任。

  更何況,申請人與被申請人簽訂合同的時(shí)間為20xx年X月XX日,如XX市確有下達(dá)強(qiáng)制停工60日的行政命令,那也是在申請人與被申請人簽訂合同之前,且距離時(shí)間長達(dá)半年有余,說明被申請人在簽訂合同時(shí)已考慮了此番停工給交房時(shí)間造成的影響。

  截至申請人申請仲裁之日,被申請人尚未將符合約定的房屋交付給申請人,被申請人的行為已嚴(yán)重違約,F(xiàn)申請人為維護(hù)自己的'合法權(quán)益訴至貴委,請求依法支持申請人的全部仲裁請求。

  此致

  XX仲裁委員會

  申請人:

  二〇一x年X月XX日

仲裁申請書 篇3

  在XX仲裁委員會提起仲裁的,如果被申請人無法直接送達(dá)或者郵寄送達(dá),需要進(jìn)行公告的,申請人獲悉反饋情況后,需向XX仲裁委員會提出進(jìn)行公告的申請,再由XX仲裁委員會通過報(bào)紙進(jìn)行公告。

  公告申請書

  貴委員會受理的申請人曾先生與兩位被申請人XX貿(mào)易有限公司、XX廣場籌建處商品房買賣合同糾紛一案,因無法以直接送達(dá)、郵寄送達(dá)等方式將仲裁相關(guān)法律文件送達(dá)兩被申請人,現(xiàn)申請人申請以公告方式送達(dá)與仲裁相關(guān)法律文件,請貴委員會予以核準(zhǔn)。

  此致

  XX仲裁委員會

  申請人:

  特別授權(quán)代理人:

 。ê炞郑

  20xx年**月**日

仲裁申請書 篇4

  申請人:××省××縣××經(jīng)貿(mào)公司

  地址:××省××縣××路××號

  法定代表人:a職務(wù):經(jīng)理

  仲裁代理人:b××律師事務(wù)所律師

  被申請人:××省××縣××有限公司

  地址:××縣××路××號

  法定代表人:c職務(wù):經(jīng)理

  案由:貨物買賣糾紛

  請求事項(xiàng):

  1.終止合同。

  2.賠償因被申請人所交貨物的低質(zhì)給申請人造成的損失××萬元人民幣。

  事實(shí)和理由:

 。☉(yīng)詳述,此略。)

  基于上述事實(shí),為維護(hù)申請人合法權(quán)益,根據(jù)合同中約定的仲裁條款,特申請××仲裁委員會予以仲裁。

  證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和地址:

  ××年××月××日申請人與被申請人簽訂的貨物買賣合同;××年××月××日××食品研究所的質(zhì)檢報(bào)告。

  此致

  ××市仲裁委員會

  申請人:××縣××經(jīng)貿(mào)公司

  法定代表人:a

  ××年××月××日

  附:1.貨物買賣合同1份;

  2.質(zhì)檢報(bào)告1份;

  3.本申請書副本×份。

仲裁申請書 篇5

  姓 名:

  編 號:

  提示

  仲裁員是由仲裁委員會依法聘任并根據(jù)當(dāng)事人的仲裁協(xié)議,在法律和仲裁規(guī)則許可的范圍內(nèi),以專業(yè)知識和判斷力為當(dāng)事人仲裁合同和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛的專業(yè)人員。

  如果您:符合仲裁員任職條件

  愿意投入時(shí)間和精力 能夠公正高效參與仲裁 接受本會對仲裁員的要求

  那么請您真實(shí)地填寫此申請表,并按表中要求附上有關(guān)證明復(fù)印件。您的信息將會被錄入深

  圳仲裁委員會仲裁員人才儲備庫,并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間提交仲裁員資格審查委員會和委員會全體會議審議。一經(jīng)通過,您的名字即載入《深圳仲裁委員會仲裁員名冊》中,以供當(dāng)事人選擇或本會主任指定。

  仲裁工作是神圣的,我們期望并相信,因您的加入會給深圳仲裁委員會帶來新的聲譽(yù)和發(fā)展!

  ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

  表中有□的為選擇項(xiàng),在符合條件的□中打√,或直接點(diǎn)擊□。 表中填寫不下的可另外附頁。

  此表填妥后請郵寄或遞交到下述地址:

  深圳市筍崗東路1X

  深圳仲裁委員會 發(fā)展處郵政編碼:XX

  表中信息如有更改,或有關(guān)建議及事項(xiàng),請及時(shí)與我們聯(lián)系:聯(lián)系電話:XX 傳真:XX

  申請人基本信息

  聯(lián) 絡(luò) 方 式

  注:此欄信息是我們與您溝通的渠道,非常重要,如有變更,請及時(shí)與發(fā)展處聯(lián)系,以便辦

  案秘書能盡快與您溝通。

  擔(dān)任仲裁員資格

  學(xué) 習(xí) 簡 歷(附最高學(xué)歷證明)

  主要工作經(jīng)歷

仲裁申請書 篇6

  申請人:xxx,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請求事項(xiàng):

  1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:

  在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

  此致

申請人:xxx

  20xx年12月25日

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仲裁申請書

2021-05-24 仲裁申請書

  在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界,申請書與我們的生活息息相關(guān),寫申請書的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。寫申請書真像想象中那么難嗎?以下是小編精心整理的仲裁申請書6篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

仲裁申請書 篇1

  申請人:zz,男,漢族,1980年2月5日生,現(xiàn)住 ,身份證號: 。

  被申請人:

  注冊號:

  住址:

  法定代表人:

  申請事項(xiàng):

  依法確認(rèn)被申請人和申請人之間存在勞動(dòng)合同關(guān)系。

  事實(shí)和理由:

  從20xx年11月份開始,申請人黃新便來到被申請人廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程N(yùn)o6標(biāo)”工作,此工程由廣西華南建設(shè)集團(tuán)有限公司百色分公司具體組織施工,申請人被安排任運(yùn)輸混凝土車輛的司機(jī),但雙方?jīng)]有簽訂書面勞動(dòng)合同。 12月20日,申請人根據(jù)被申請人安排,駕駛運(yùn)輸混凝土的車輛時(shí)翻車沖下山坡,“因外傷致右肘zhǒu部疼痛、流血3個(gè)小時(shí)”于20xx年12月20日到平果縣人民醫(yī)院住院,診斷為:1、右尺骨開放性粉粹性骨折;2、右肘關(guān)節(jié)脫位;3右尺神經(jīng)斷裂;4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發(fā)生后,被申請人墊付部分醫(yī)藥費(fèi),配合申請人向保險(xiǎn)公司索賠了部分賠償款,但沒有依法給予賠償申請人的損失,也沒有支付申請人受傷住院期間的工資,給申請人造成重大傷害和經(jīng)濟(jì)損失。

  申請人出院后,于20xx年11月21日委托右江司法鑒定中心進(jìn)行了傷殘等級鑒定,右江司法鑒定中心于20xx年12月5日出具[20xx]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書 》“評定黃新的傷殘等級為四級”。

  申請人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法和勞社部發(fā)[20xx]12號《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知 》等法律法規(guī)和政策的規(guī)定,申請人與被申請人間存在事實(shí)上的勞動(dòng)合同關(guān)系。

  為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第七十七條的規(guī)定,特向勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的仲裁請求!

  此致

  欽州市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會

  申請人:

  時(shí)間:

仲裁申請書 篇2

  申請人: 電話:

  被申請人:

  住所地:

  法定代表人: 電話:

  仲裁請求:

  1、請求裁決被申請人向申請人支付自20xx年X月XX日至實(shí)際交房之日的逾期交房違約金(暫計(jì)至20xx年X月XX日,總計(jì) 元,最終須計(jì)算至實(shí)際交房之日止)。

  2、請求裁決被申請人立即向申請人交付符合條件的房屋。

  3、請求裁決被申請人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:

  20xx年X月XX日,申請人與被申請人簽訂了《XX市商品房買賣合同》,約定被申請人將XX小區(qū)第X幢X單元X層X號房以 元出售給申請人。合同第九條約定被申請人應(yīng)在20xx年X月XX日將符合合同約定條件的商品房交付給申請人。合同第十一條約定被申請人如超過30日不能將房屋交付與申請人,自合同第九條規(guī)定的最后交付期限的第二日起至實(shí)際交付之日止,被申請人按日向申請人支付已交付房價(jià)款萬分之三的違約金。

  合同簽訂后,申請人依約支付了首付款和辦理了貸款,截至目前,申請人已支付房價(jià)款元。但被申請人到20xx年X月XX日收到被申請人寄來的《延期交房告知函》,告知因迎接行政部門檢查導(dǎo)致工程停工60日,以致交房延期。并于20xx年X月XX日寄來《入伙通知書》,通知20xx年X月XX日收房。

  申請人認(rèn)為,上述原因不能作為延遲交房的免責(zé)事由。理由如下: 因?yàn)楸簧暾埲朔皆O(shè)備、機(jī)械、施工工藝及方法無法滿足大檢查的要求導(dǎo)致停工,此為其建設(shè)安全生產(chǎn)管理、組織及工程技術(shù)管理失職,被申請人存在管理責(zé)任,與業(yè)主無關(guān),事件不屬于不可抗力,不能免除被申請人的違約責(zé)任。

  更何況,申請人與被申請人簽訂合同的時(shí)間為20xx年X月XX日,如XX市確有下達(dá)強(qiáng)制停工60日的行政命令,那也是在申請人與被申請人簽訂合同之前,且距離時(shí)間長達(dá)半年有余,說明被申請人在簽訂合同時(shí)已考慮了此番停工給交房時(shí)間造成的影響。

  截至申請人申請仲裁之日,被申請人尚未將符合約定的房屋交付給申請人,被申請人的行為已嚴(yán)重違約,F(xiàn)申請人為維護(hù)自己的'合法權(quán)益訴至貴委,請求依法支持申請人的全部仲裁請求。

  此致

  XX仲裁委員會

  申請人:

  二〇一x年X月XX日

仲裁申請書 篇3

  在XX仲裁委員會提起仲裁的,如果被申請人無法直接送達(dá)或者郵寄送達(dá),需要進(jìn)行公告的,申請人獲悉反饋情況后,需向XX仲裁委員會提出進(jìn)行公告的申請,再由XX仲裁委員會通過報(bào)紙進(jìn)行公告。

  公告申請書

  貴委員會受理的申請人曾先生與兩位被申請人XX貿(mào)易有限公司、XX廣場籌建處商品房買賣合同糾紛一案,因無法以直接送達(dá)、郵寄送達(dá)等方式將仲裁相關(guān)法律文件送達(dá)兩被申請人,現(xiàn)申請人申請以公告方式送達(dá)與仲裁相關(guān)法律文件,請貴委員會予以核準(zhǔn)。

  此致

  XX仲裁委員會

  申請人:

  特別授權(quán)代理人:

 。ê炞郑

  20xx年**月**日

仲裁申請書 篇4

  申請人:××省××縣××經(jīng)貿(mào)公司

  地址:××省××縣××路××號

  法定代表人:a職務(wù):經(jīng)理

  仲裁代理人:b××律師事務(wù)所律師

  被申請人:××省××縣××有限公司

  地址:××縣××路××號

  法定代表人:c職務(wù):經(jīng)理

  案由:貨物買賣糾紛

  請求事項(xiàng):

  1.終止合同。

  2.賠償因被申請人所交貨物的低質(zhì)給申請人造成的損失××萬元人民幣。

  事實(shí)和理由:

 。☉(yīng)詳述,此略。)

  基于上述事實(shí),為維護(hù)申請人合法權(quán)益,根據(jù)合同中約定的仲裁條款,特申請××仲裁委員會予以仲裁。

  證據(jù)和證據(jù)來源,證人姓名和地址:

  ××年××月××日申請人與被申請人簽訂的貨物買賣合同;××年××月××日××食品研究所的質(zhì)檢報(bào)告。

  此致

  ××市仲裁委員會

  申請人:××縣××經(jīng)貿(mào)公司

  法定代表人:a

  ××年××月××日

  附:1.貨物買賣合同1份;

  2.質(zhì)檢報(bào)告1份;

  3.本申請書副本×份。

仲裁申請書 篇5

  姓 名:

  編 號:

  提示

  仲裁員是由仲裁委員會依法聘任并根據(jù)當(dāng)事人的仲裁協(xié)議,在法律和仲裁規(guī)則許可的范圍內(nèi),以專業(yè)知識和判斷力為當(dāng)事人仲裁合同和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛的專業(yè)人員。

  如果您:符合仲裁員任職條件

  愿意投入時(shí)間和精力 能夠公正高效參與仲裁 接受本會對仲裁員的要求

  那么請您真實(shí)地填寫此申請表,并按表中要求附上有關(guān)證明復(fù)印件。您的信息將會被錄入深

  圳仲裁委員會仲裁員人才儲備庫,并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間提交仲裁員資格審查委員會和委員會全體會議審議。一經(jīng)通過,您的名字即載入《深圳仲裁委員會仲裁員名冊》中,以供當(dāng)事人選擇或本會主任指定。

  仲裁工作是神圣的,我們期望并相信,因您的加入會給深圳仲裁委員會帶來新的聲譽(yù)和發(fā)展!

  ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

  表中有□的為選擇項(xiàng),在符合條件的□中打√,或直接點(diǎn)擊□。 表中填寫不下的可另外附頁。

  此表填妥后請郵寄或遞交到下述地址:

  深圳市筍崗東路1X

  深圳仲裁委員會 發(fā)展處郵政編碼:XX

  表中信息如有更改,或有關(guān)建議及事項(xiàng),請及時(shí)與我們聯(lián)系:聯(lián)系電話:XX 傳真:XX

  申請人基本信息

  聯(lián) 絡(luò) 方 式

  注:此欄信息是我們與您溝通的渠道,非常重要,如有變更,請及時(shí)與發(fā)展處聯(lián)系,以便辦

  案秘書能盡快與您溝通。

  擔(dān)任仲裁員資格

  學(xué) 習(xí) 簡 歷(附最高學(xué)歷證明)

  主要工作經(jīng)歷

仲裁申請書 篇6

  申請人:xxx,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請求事項(xiàng):

  1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人xxx醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:

  在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶領(lǐng)xxx、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

  此致

申請人:xxx

  20xx年12月25日

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