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仲裁申請(qǐng)書(shū)

2021-05-09 仲裁申請(qǐng)書(shū)

  現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升,我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書(shū),申請(qǐng)書(shū)不同于其他書(shū)信,是一種專(zhuān)用書(shū)信。為了讓您在寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便,以下是小編為大家整理的仲裁申請(qǐng)書(shū)8篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

  申請(qǐng)人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位,應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

  被申請(qǐng)人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位,應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

  請(qǐng)求事項(xiàng):(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)

  事實(shí)和理由:(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

  此致

XXXX仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:(簽名或蓋章)

  XXXX年XX月XX日

  附:一、申請(qǐng)書(shū)副本X份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));

  二、證據(jù)XX份;

  三、其他材料XX份。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

  在XX仲裁委員會(huì)提起仲裁的,如果被申請(qǐng)人無(wú)法直接送達(dá)或者郵寄送達(dá),需要進(jìn)行公告的,申請(qǐng)人獲悉反饋情況后,需向XX仲裁委員會(huì)提出進(jìn)行公告的申請(qǐng),再由XX仲裁委員會(huì)通過(guò)報(bào)紙進(jìn)行公告。

  公告申請(qǐng)書(shū)

  貴委員會(huì)受理的申請(qǐng)人曾先生與兩位被申請(qǐng)人XX貿(mào)易有限公司、XX廣場(chǎng)籌建處商品房買(mǎi)賣(mài)合同糾紛一案,因無(wú)法以直接送達(dá)、郵寄送達(dá)等方式將仲裁相關(guān)法律文件送達(dá)兩被申請(qǐng)人,現(xiàn)申請(qǐng)人申請(qǐng)以公告方式送達(dá)與仲裁相關(guān)法律文件,請(qǐng)貴委員會(huì)予以核準(zhǔn)。

  此致

  XX仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

  特別授權(quán)代理人:

 。ê炞郑

  20xx年**月**日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

  申請(qǐng)人:。

  被申請(qǐng)人:。

  上列當(dāng)事人間,因________________案,業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會(huì)于_______年___月___日作出()______字第_____號(hào)裁決,被申請(qǐng)人拒不遵照裁決履行。為此,特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行,F(xiàn)將事實(shí)、事由和具體請(qǐng)求目的分述如下:

  事實(shí)和理由:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  請(qǐng)求目的:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  此致

  ________________人民法院

  申請(qǐng)人:____________

  _________年____月____日

  附:

  1.書(shū)證________________()________________件;

  2.物證________________()________________件;

  3.證人________________,__________________________

  4.________________仲裁委員會(huì)裁決復(fù)印件一份。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4

  申請(qǐng)人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月

  工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦

  住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

  電話:

  被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

  地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

  法定代表人:

  電話:

  業(yè)務(wù)人員:

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元x2/人x80天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);

  3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45x80天);

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元x2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元x12月);

  6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元x9月);

  7、鑒定費(fèi):300元;

  8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

  9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元x12月x2);

  事實(shí)及理由:

  20xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號(hào))。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。

  綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

  此致

  宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:

  日期:年 月 日

  附件:

  1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份;

  2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份;

  3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;

  4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。

  5、《身份證》復(fù)印件一份

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5

  當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書(shū)面文件。根據(jù)我國(guó)仲裁法的規(guī)定,當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會(huì)遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請(qǐng)書(shū)及副本,其內(nèi)容應(yīng)包括:申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所,法人或其他組織的名稱(chēng)、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù),申請(qǐng)人的要求和所依據(jù)的`事實(shí)和理由、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源,證人的姓名和住所。

  仲裁申請(qǐng)書(shū)

  申請(qǐng)人:(姓名) 性別:

  出生: 年 月 日 民族:

  戶籍所在地(或外國(guó)人注明國(guó)籍):

  現(xiàn)住址: 聯(lián)系電話:

  確認(rèn)有效的通訊地址: 郵政編碼:

  被申請(qǐng)人:

  法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):(姓名) 職務(wù):

  住所:

  聯(lián)系電話:

  第三人:

  法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):(姓名) 職務(wù):

  住所:

  聯(lián)系電話:

  仲裁請(qǐng)求:

  當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書(shū)面文件。根據(jù)我國(guó)仲裁法的規(guī)定,當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會(huì)遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請(qǐng)書(shū)及副本,其內(nèi)容應(yīng)包括:申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所,法人或其他組織的名稱(chēng)、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù),申請(qǐng)人的要求和所依據(jù)的事實(shí)和理由、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源,證人的姓名和住所。

  1.

  2.

  3.

  4

  事實(shí)和理由:

  此致

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6

  勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

  申請(qǐng)人:,男,漢族,1957年1月15日生,住區(qū)左鎮(zhèn)村,裝卸工,電話:.

  被申請(qǐng)人:唐山市區(qū)廠(性質(zhì) 個(gè)體)

  業(yè)主:

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

  2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。

  3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工,20xx年7月7日上午工作時(shí),被拖拉機(jī)撞傷,區(qū)人民醫(yī)院診斷為:左股骨中下段閉合骨折,左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,于20xx年7月23日因無(wú)錢(qián)支付醫(yī)藥費(fèi)而出院!柏S勞裁字(20xx)144號(hào)”裁決書(shū)已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日,“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日,“唐勞(工傷)鑒(初)字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書(shū),鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘,停工留薪期12個(gè)月,現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元,鑒定費(fèi)600元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元,護(hù)理費(fèi)262.4元,交通費(fèi)96元,停工留薪工資12000元,一次性傷殘補(bǔ)助金8000元,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元,傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元,共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用,望裁如所請(qǐng)。

  此致

  區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

  20xx年4月11日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7

______仲裁委員會(huì):

  貴會(huì)受理的申請(qǐng)人______與被申請(qǐng)人______,______合同糾紛,因____________原因,我方無(wú)法在舉證期限內(nèi)提交證據(jù)材料,根據(jù)貴會(huì)《天津仲裁委員會(huì)證據(jù)規(guī)定》,特申請(qǐng)延長(zhǎng)舉證期限。

  請(qǐng)予批準(zhǔn)。

  此致

  ______仲裁委員會(huì)

  延期舉證申請(qǐng)人(簽字蓋章)

  ______年______月______日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇8

  申請(qǐng)人:

  家庭住址:

  聯(lián)系電話:

  被申請(qǐng)人:

  單位地址:

  法定代表人:

  聯(lián)系電話:

  公司負(fù)責(zé)人:

  證明人:

  住址:

  職務(wù):

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。

  2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。

  3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專(zhuān)人護(hù)理(共___天×____元)費(fèi)用____元。

  4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資(____元/月)____元)。

  5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。

  申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。

  事實(shí)和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

  本人_______,現(xiàn)年____歲,__,___族,職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠,以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天,吃住由_____負(fù)責(zé)。

  ____年___月_____日上午___時(shí)左右,本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下,導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于(注:住院治療費(fèi)用共___元,已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查,其恢復(fù)效果一般。

  二、申請(qǐng)理由

  本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商,請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé),支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明,均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。

  此致

  ______市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:_________

  _____年___月___日

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精選仲裁申請(qǐng)書(shū)范文匯總八篇

仲裁申請(qǐng)書(shū)

2021-05-09 仲裁申請(qǐng)書(shū)

  現(xiàn)今社會(huì)公眾的追求意識(shí)不斷提升,我們每個(gè)人都可能要用到申請(qǐng)書(shū),申請(qǐng)書(shū)不同于其他書(shū)信,是一種專(zhuān)用書(shū)信。為了讓您在寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便,以下是小編為大家整理的仲裁申請(qǐng)書(shū)8篇,僅供參考,歡迎大家閱讀。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

  申請(qǐng)人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(申請(qǐng)人如為單位,應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

  被申請(qǐng)人:姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被申請(qǐng)人如為單位,應(yīng)寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)

  請(qǐng)求事項(xiàng):(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所要達(dá)到的目的)

  事實(shí)和理由:(寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù),包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議)

  此致

XXXX仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:(簽名或蓋章)

  XXXX年XX月XX日

  附:一、申請(qǐng)書(shū)副本X份(按被申請(qǐng)人人數(shù)確定份數(shù));

  二、證據(jù)XX份;

  三、其他材料XX份。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

  在XX仲裁委員會(huì)提起仲裁的,如果被申請(qǐng)人無(wú)法直接送達(dá)或者郵寄送達(dá),需要進(jìn)行公告的,申請(qǐng)人獲悉反饋情況后,需向XX仲裁委員會(huì)提出進(jìn)行公告的申請(qǐng),再由XX仲裁委員會(huì)通過(guò)報(bào)紙進(jìn)行公告。

  公告申請(qǐng)書(shū)

  貴委員會(huì)受理的申請(qǐng)人曾先生與兩位被申請(qǐng)人XX貿(mào)易有限公司、XX廣場(chǎng)籌建處商品房買(mǎi)賣(mài)合同糾紛一案,因無(wú)法以直接送達(dá)、郵寄送達(dá)等方式將仲裁相關(guān)法律文件送達(dá)兩被申請(qǐng)人,現(xiàn)申請(qǐng)人申請(qǐng)以公告方式送達(dá)與仲裁相關(guān)法律文件,請(qǐng)貴委員會(huì)予以核準(zhǔn)。

  此致

  XX仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

  特別授權(quán)代理人:

  (簽字)

  20xx年**月**日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

  申請(qǐng)人:。

  被申請(qǐng)人:。

  上列當(dāng)事人間,因________________案,業(yè)經(jīng)________________________________仲裁委員會(huì)于_______年___月___日作出()______字第_____號(hào)裁決,被申請(qǐng)人拒不遵照裁決履行。為此,特申請(qǐng)你院給予強(qiáng)制執(zhí)行,F(xiàn)將事實(shí)、事由和具體請(qǐng)求目的分述如下:

  事實(shí)和理由:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  請(qǐng)求目的:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  此致

  ________________人民法院

  申請(qǐng)人:____________

  _________年____月____日

  附:

  1.書(shū)證________________()________________件;

  2.物證________________()________________件;

  3.證人________________,__________________________

  4.________________仲裁委員會(huì)裁決復(fù)印件一份。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4

  申請(qǐng)人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月

  工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤礦

  住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

  電話:

  被申請(qǐng)人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂(lè)煤

  地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會(huì)

  法定代表人:

  電話:

  業(yè)務(wù)人員:

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元x2/人x80天);

  2、住院期間工資:57810元(2710/30x80);

  3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45x80天);

  4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元x2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元x12月);

  6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元x9月);

  7、鑒定費(fèi):300元;

  8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

  9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號(hào)令):65040元(271元x12月x2);

  事實(shí)及理由:

  20xx年8月15日,申請(qǐng)人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月26日會(huì)議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字「20xx」第30440號(hào))。20xx年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第號(hào))。

  綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為謝。

  此致

  宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申訴人:

  日期:年 月 日

  附件:

  1、《工傷認(rèn)定通知書(shū)》復(fù)印件一份;

  2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定通知書(shū)》一份;

  3、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;

  4、《工傷賠償仲裁申請(qǐng)書(shū)》兩份。

  5、《身份證》復(fù)印件一份

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5

  當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書(shū)面文件。根據(jù)我國(guó)仲裁法的規(guī)定,當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會(huì)遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請(qǐng)書(shū)及副本,其內(nèi)容應(yīng)包括:申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所,法人或其他組織的名稱(chēng)、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù),申請(qǐng)人的要求和所依據(jù)的`事實(shí)和理由、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源,證人的姓名和住所。

  仲裁申請(qǐng)書(shū)

  申請(qǐng)人:(姓名) 性別:

  出生: 年 月 日 民族:

  戶籍所在地(或外國(guó)人注明國(guó)籍):

  現(xiàn)住址: 聯(lián)系電話:

  確認(rèn)有效的通訊地址: 郵政編碼:

  被申請(qǐng)人:

  法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):(姓名) 職務(wù):

  住所:

  聯(lián)系電話:

  第三人:

  法定代表人(主要負(fù)責(zé)人):(姓名) 職務(wù):

  住所:

  聯(lián)系電話:

  仲裁請(qǐng)求:

  當(dāng)事人向仲裁機(jī)構(gòu)提交的要求進(jìn)行仲裁審理的書(shū)面文件。根據(jù)我國(guó)仲裁法的規(guī)定,當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會(huì)遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請(qǐng)書(shū)及副本,其內(nèi)容應(yīng)包括:申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所,法人或其他組織的名稱(chēng)、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù),申請(qǐng)人的要求和所依據(jù)的事實(shí)和理由、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源,證人的姓名和住所。

  1.

  2.

  3.

  4

  事實(shí)和理由:

  此致

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6

  勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

  申請(qǐng)人:,男,漢族,1957年1月15日生,住區(qū)左鎮(zhèn)村,裝卸工,電話:.

  被申請(qǐng)人:唐山市區(qū)廠(性質(zhì) 個(gè)體)

  業(yè)主:

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1、申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

  2、裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)71213.37元。

  3、被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人處職工,20xx年7月7日上午工作時(shí),被拖拉機(jī)撞傷,區(qū)人民醫(yī)院診斷為:左股骨中下段閉合骨折,左大腿下段皮裂傷、剝裂傷,于20xx年7月23日因無(wú)錢(qián)支付醫(yī)藥費(fèi)而出院!柏S勞裁字(20xx)144號(hào)”裁決書(shū)已經(jīng)確認(rèn)申請(qǐng)人王玉山與被申請(qǐng)人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。20xx年1月21日,“唐勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字【20xx】A1015號(hào)”工傷認(rèn)定決定書(shū)認(rèn)定申請(qǐng)人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日,“唐勞(工傷)鑒(初)字【20xx】0458號(hào)”勞動(dòng)能力鑒定通知書(shū),鑒定王玉山為玖級(jí)傷殘,停工留薪期12個(gè)月,現(xiàn)申請(qǐng)解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,被申請(qǐng)人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費(fèi)15586.97元,鑒定費(fèi)600元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)168元,護(hù)理費(fèi)262.4元,交通費(fèi)96元,停工留薪工資12000元,一次性傷殘補(bǔ)助金8000元,一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金19950元,傷殘就業(yè)補(bǔ)助金8550元及二次手術(shù)費(fèi)6000元,共計(jì)71213.37元。并且要求被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用,望裁如所請(qǐng)。

  此致

  區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

  20xx年4月11日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7

______仲裁委員會(huì):

  貴會(huì)受理的申請(qǐng)人______與被申請(qǐng)人______,______合同糾紛,因____________原因,我方無(wú)法在舉證期限內(nèi)提交證據(jù)材料,根據(jù)貴會(huì)《天津仲裁委員會(huì)證據(jù)規(guī)定》,特申請(qǐng)延長(zhǎng)舉證期限。

  請(qǐng)予批準(zhǔn)。

  此致

  ______仲裁委員會(huì)

  延期舉證申請(qǐng)人(簽字蓋章)

  ______年______月______日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇8

  申請(qǐng)人:

  家庭住址:

  聯(lián)系電話:

  被申請(qǐng)人:

  單位地址:

  法定代表人:

  聯(lián)系電話:

  公司負(fù)責(zé)人:

  證明人:

  住址:

  職務(wù):

  申請(qǐng)事項(xiàng)

  1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。

  2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。

  3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專(zhuān)人護(hù)理(共___天×____元)費(fèi)用____元。

  4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資(____元/月)____元)。

  5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)____元。

  申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。

  事實(shí)和理由

  一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)

  本人_______,現(xiàn)年____歲,__,___族,職業(yè)___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠,以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天,吃住由_____負(fù)責(zé)。

  ____年___月_____日上午___時(shí)左右,本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中,不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下,導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于(注:住院治療費(fèi)用共___元,已由____公司支付)。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查,其恢復(fù)效果一般。

  二、申請(qǐng)理由

  本人在康復(fù)期先后多次與_____公司協(xié)商,請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé),支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明,均無(wú)結(jié)果。故特申請(qǐng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁。

  此致

  ______市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:_________

  _____年___月___日

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