仲 裁 申 請 書

　　申請人：

　　被申請人：

　　仲裁請求：

　　事實和理由：

　　此 致

　　青島仲裁委員會

　　申請人： (簽名或蓋章)

　　法定代表人(負責人)：

　　年 月 日

　　附：1.仲裁申請書副本 份;

　　2.證據(jù)材料 份 頁。

　　注： (1)申請人、被申請人為公民時，寫明姓名、性別、年齡、民族、身份證號碼、職業(yè)、工作單位、住所、聯(lián)系電話;為法人或其他組織時，寫明名稱、住所、法定代表人(或負責人)姓名、職務、聯(lián)系電話。委托代理人的，寫明姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系電話。

　　(2)本表不夠用時，可在中間插頁。

　　(3)按被申請人人數(shù)提交副本。