勞動(dòng)仲裁申請書格式及樣本

2022-06-21 仲裁申請書

　　勞動(dòng)仲裁申請書是勞動(dòng)爭議一方或雙方當(dāng)事人向勞動(dòng)仲裁機(jī)關(guān)，就勞動(dòng)爭議事項(xiàng)提出仲裁請求的法律文書，那么，下面是小編給大家整理的勞動(dòng)仲裁申請書格式及樣本，希望對(duì)大家有幫助。

　　一、勞動(dòng)仲裁申請書的結(jié)構(gòu):

　　勞動(dòng)仲裁申請書應(yīng)當(dāng)包括以下幾個(gè)內(nèi)容:

　　1、標(biāo)題

　　2、申請人信息

　　3、被申請人信息

　　4、仲裁請求

　　5、事實(shí)和理由

　　6、提交單位

　　7、申請人簽名、日期。

　　二、勞動(dòng)仲裁申請書各部分寫法:

　　1、標(biāo)題

　　所有的勞動(dòng)仲裁申請書都可以直接的以<勞動(dòng)仲裁申請書>作為標(biāo)題

　　2、申請人信息

　　必須信息:申請人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息:申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　3、被申請人信息

　　必須信息:被申請人姓名、身份證號(hào)碼、聯(lián)系地址。

　　其他信息:被申請人性別、年齡、民族、聯(lián)系電話等。

　　4、仲裁請求

　　(1)、仲裁請求必須一項(xiàng)一項(xiàng)的列清楚，最后計(jì)算出請求的總額。

　　(2)、每一項(xiàng)仲裁請求包括:1)請求的是什么內(nèi)容，如是什么時(shí)候的加班費(fèi)、是什么時(shí)候的工資、是解除勞動(dòng)合同的賠償金還是補(bǔ)償金;2)請求的數(shù)額，要寫清楚到底請求多少錢。

　　(3)、若是恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系的則寫清楚要求恢復(fù)勞動(dòng)關(guān)系。

　　5、事實(shí)和理由

　　這一部分里應(yīng)當(dāng)寫的內(nèi)容包括:

　　(1)、雙方勞動(dòng)關(guān)系的基本事實(shí)，什么時(shí)候入職、是否簽訂勞動(dòng)合同、任什么職位、工資是多少、雙方有爭議的事實(shí)是什么?

　　(2)、對(duì)于仲裁請求里面的每個(gè)請求都應(yīng)當(dāng)詳細(xì)的說明為什么你會(huì)要求這個(gè)項(xiàng)目和為什么是請求這么多的數(shù)額，一定要寫清楚。

　　很多人會(huì)問，那理由要不要寫上法律依據(jù)?我不懂法律怎么寫法律依據(jù)?其實(shí)這里只是需要你寫清楚自己認(rèn)為的理由，這個(gè)理由是否有法律支持，你是不用理會(huì)的`，這個(gè)完全有仲裁員依法確定是否支持。所以一句話，你只寫自己覺得的理由就是了，不必法律依據(jù)。

　　6、提交單位

　　根據(jù)你發(fā)生勞動(dòng)糾紛的地點(diǎn)和你單位的所在地，你確定自己是向哪個(gè)勞動(dòng)仲裁委提起仲裁的就寫那個(gè)。如果不知道的，可以打12333咨詢，或到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門咨詢。

　　7、簽名、日期

　　最后當(dāng)然是可簽名你的名和寫上你提交換日期。

　　三、勞動(dòng)仲裁的時(shí)效:

　　勞動(dòng)仲裁的時(shí)效為一年，自雙方發(fā)生糾紛之日起計(jì)算，計(jì)算一年。超過時(shí)效的勞動(dòng)仲裁會(huì)被駁回請求。

　　四、仲裁費(fèi)用:

　　現(xiàn)在勞動(dòng)仲裁是免費(fèi)的，不收費(fèi)的`。如果不請律師，自己去仲裁的話是不需要任何費(fèi)用的。

　　勞動(dòng)仲裁申請書樣本

　　申請人:，男，年月日生，漢族，住廣東省xxxxxxxxxxxx

　　住址:

　　被申請人:廣州xxxxxx有限公司，

　　地址:xx區(qū)xxxxxxxxxxxxxxxxx

　　法定代表人:電話:

　　請求事項(xiàng):

　　1、被申請人支付申請人工資81400元;

　　2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;

　　3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;

　　4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元

　　5、護(hù)理費(fèi)10000元;

　　6、住院伙食費(fèi)2400元;

　　7、返還押金5000元

　　以上合計(jì)人民幣1384000元。

　　事實(shí)和理由:

　　xxx年5月9日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。xxx年5月10日19時(shí)左右申請人駕駛粵xxxxx號(hào)貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市，往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。廣州市勞動(dòng)和社會(huì)保障局于xxx年4月6日認(rèn)定為工傷，xxx年4月3日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。

　　第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至xxx年2月10日止，第二次醫(yī)療期從xxx年4月4日起至xxx年5月4日止，所有的'醫(yī)療費(fèi)都是由被申請人支付了，但從xxx年5月直至現(xiàn)在xxx年5月30日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時(shí)，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時(shí)的生活開支，現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(xxx年5月至xxx年5月30日)。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，所以被申請人還要支付申請人工傷保險(xiǎn)待遇:1、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元(2200元/月×8個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元(2200元/月×8個(gè)月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元(2200元/月×2個(gè)月);申請人住院、治療10個(gè)月都是由申請人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)10000元(1000元/月×10個(gè)月);申請人住院共計(jì)80天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)2400元(80天×30元/天)，被申請人還應(yīng)該返還押金5000元;合計(jì)人民幣1384000元。

　　現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。

　　此致

　　xxx勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人:

　　201x年x月xx日