成功工傷仲裁申請書

2024-09-26 仲裁申請書

　　成功申請仲裁的工傷仲裁申請書如何寫?那么，下面是小編給大家整理收集的成功工傷仲裁申請書范文，供大家閱讀參考。

　　成功工傷仲裁申請書范文1

　　申請人：楊某，男，漢族，1xx1年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxxxxxxxxx，住連云區(qū)xx鄉(xiāng)xx村xx組X號，

　　被申請人：連云港xxXX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、請求被申請人為申請人補(bǔ)辦xxxx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)33x1xx元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于xxxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，xxxx年4月1x日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇Gx25xx號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇Gxx331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近xxxxx元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處申請了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字[xxxx]第4xx號工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx2年5月1x日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【xxx2】5xx號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請人的'合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　xxx2年 x月 12日

　　成功工傷仲裁申請書范文2

　　申請人：劉xx，男，1xx4年4月23日出生，漢族，住址：xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x組x號。

　　被申請人：廣州XXX物流有限公司

　　住所地：廣州市xx區(qū)XX路XX號XXx房

　　法定代表人：羅xx

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金1125x元(45xx元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從xxxx年x月至xxx1年x月)雙倍工資差額4x5xx元(45xx元/月×11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資2xxxx元(45xx元/月×x個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付xxx1年1月4日至xxx1年x月15日的'醫(yī)療費(fèi)3xx35.5x元、交通費(fèi)13xx元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(5x元/天×xx%×14x天)、勞動能力鑒定費(fèi)3xx元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護(hù)理費(fèi)14xxxx元(41xx元/月×3x%×12個月×1x年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補(bǔ)助金x1xxx元(45xx元/月×1x個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼4x5xxx元(45xx元/月×x5%×12個月×1x年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54xxx元(45xx元/月×12個月);

　　以上各項(xiàng)合計(jì)x1x1xx.5x元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人劉xx于xxxx年x月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為45xx元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。xxx1年1月4日上午x點(diǎn)上班時，劉xx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時由12x急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)x、x肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請人共住院14x天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營養(yǎng)，需專人陪護(hù)。xxx1年3月1日，申請人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。xxx1年x月2x日，申請人經(jīng)過廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護(hù)理等級為四級，停工留薪期從xxx1年1月4日起至xxx1年x月4日止。

　　基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

　　此致

　　廣州市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉xx