仲裁申請書

2020-10-12 仲裁申請書

　　勞動糾紛一般的解決途徑有：協(xié)商、調(diào)解、仲裁、訴訟等。在協(xié)商調(diào)解不成時，當(dāng)事人往往會提起勞動仲裁來維護自己的權(quán)益。那么，下面就是小編給大家分享的仲裁申請書范文精選2篇，供大家閱讀參考。

　　篇1

　　仲裁申請書

　　申請人：孫某(王某之妻)，女，漢族，1x**年2月x日出生，住xx省xx縣**村。

　　申請人：王小(王某之父)，男，漢族，1x**年1月24日出生，住xx省xx縣**村。

　　申請人：趙某(王某之母)，女，漢族，1**年1月1x日出生，住xx省xx縣**村。

　　申請人：王一(王某之子)，男，漢族，2**年11月12日出生，住xx省xx縣**村。

　　申請人：王二(王某之女)，女，漢族，**年11月1日出生，住xx省xx縣**村。

　　被申請人：臨沂**有限公司，法定代表人：李**，住所地：蘭山區(qū)南坊***，電話：******。

　　仲裁請求

　　1、被申請人依法給付王某因工死亡的'工傷保險待遇;

　　2、被申請人承擔(dān)本案的一切費用。

　　事實與理由

　　王某系被申請人處職工，于xxx1年10月31日在上班途中發(fā)生交通事故當(dāng)場死亡。蘭山區(qū)人力資源和社會保障局于xxx2年4月24日作出工傷認定結(jié)論，認定王某為因工死亡。

　　申請人為王某工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。

　　此致

　　臨沂市蘭山區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

　　附：1、《仲裁申請書》副本兩份;

　　2、申請人身份證明復(fù)印件一份;

　　3、被申請人《工商登記信息》復(fù)印件一份;

　　4、《工傷認定書》復(fù)印件一份;

　　5、王某《工資證明》復(fù)印件一份;

　　6、王某《死亡證明》復(fù)印件一份;

　　x、授權(quán)委托書及受托人身份證復(fù)印件一份。

　　篇2

　　仲裁申請書

　　申請人：王xx，男，漢族，1xx0年2月24日出生，住...........。聯(lián)系電話.......。

　　被申請人：xx有限公司，住所地溫嶺市xxxxxx。

　　法定代表人xxxx聯(lián)系電話xxxxxxx

　　申請事項

　　1、裁決雙方解除勞動合同關(guān)系;

　　2、被申請人支付申請人一次性工傷保險待遇項目如下：

　　(1)一次性傷殘補助金：1600元/月x10個月=16000元;

　　(2) 一次性工傷醫(yī)療補助金：1x25.4元/月xx個月=120xx.x元(06年臺州職工月平均工資為1x25.4元);

　　(3) 一次性傷殘就業(yè)補助金：1x25.4元/月xx個月=120xx.x元;

　　(4) 停工留薪期工資：(36天+105天)x53.3元/天=x515.3元;

　　(5) 住院護理費40元/天x36天=1440元;

　　(6) 營養(yǎng)費1000元.

　　以上各項共計50110.x元。

　　3、被申請人承擔(dān)本案仲裁費。

　　事實與理由

　　xxx6年10月2x日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，確立勞動關(guān)系，合同中確定申請人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于xxxx年10月2x日。申請人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。xxxx年10月5日，申請人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠不完全離斷傷、食指中節(jié)指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經(jīng)損傷、皮膚軟組織缺損，環(huán)指中節(jié)指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申請人受傷后前后住院36天，被申請人承擔(dān)了全部醫(yī)療費及傷殘鑒定費。申請人受傷事實經(jīng)溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申請人所受傷殘，經(jīng)臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[xxxx]2-5144號勞動能力鑒定結(jié)論》評定為八級傷殘。申請人出院后經(jīng)醫(yī)生建議休息三個半月，現(xiàn)申請人為維護自身合法權(quán)益，依據(jù)我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規(guī)定，訴至貴院，望依法支持請求。

　　此致

　　**勞動局勞動仲裁委

　　申請人：王xx

　　xxxx年4月21日

　　附：

　　證據(jù)及其來源

　　1、申請人身份證明;

　　2、被申請人工商登記材料;

　　3、申請人門診病歷、醫(yī)院休息證明;

　　4、住院病歷;

　　5、工傷認定決定書;

　　6、勞動能力鑒定意見書;