患者親屬：
患者因病情危重，經(jīng)搶救無效于年 月日 時 分去世，死亡診斷為：
同時建議：
1、為促進醫(yī)學(xué)發(fā)展，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院建議你們能同意對死者在死亡48小時內(nèi)進行尸檢。
2、患者尸體可以在我院太平間存放不超過兩周時間，如果逾期不處理，我院將按有關(guān)規(guī)定處理，并由您支付相關(guān)費用。
醫(yī)生簽名：
日期：年 月日 時 分
受達人簽名（需注明與死者關(guān)系）：
日期：年 月日 時 分
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