親屬：
患者： 性別： 年齡： 床號： 病案號：
診斷為xx
現(xiàn)在我院住院治療，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達(dá)病危通知。
盡管如此，我們?nèi)詴e極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。
醫(yī)師簽名：
日期： 年 月 日 時 分
親屬簽名：
親屬與患者的關(guān)系：
身份證號碼：
日期：年 月 日 時 分
醫(yī)院 科
(本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份)