工傷申請書

2025-01-15 申請書

　　在當今社會高速發(fā)展的今天有各項事務(wù)需要申請書，在寫作上，申請書也具有一定的格式。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編精心整理的工傷申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　工傷申請書 1

　　申請人：__，____師事務(wù)所律師

　　地址：_____廣場C區(qū)九層

　　電話：0571-______傳真：0571-____

　　申請事項：

　　作為吳__故意傷害一案的辯護人，申請人對公訴方提出的，__市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》有異議，特此申請重新鑒定

　　事實與理由：

　　__市公安局物證鑒定室法醫(yī)人檢《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》"檢驗情況"表明，被檢人宗__"左額面部至左頸項部(左耳廓前)見-18_15cm的塊狀增生疤痕及色素改變，左下頜部及左頸項部較明顯，頸部活動受限"。其"檢驗意見"為根據(jù)《人體重傷鑒定標準》第十六條四款，評定重傷。

　　《人體重傷鑒定標準》第十六條四款的規(guī)定是："面頸部深二度以上燒、燙傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容或者頸部活動嚴重障礙。"

　　申請人認為，《法醫(yī)學(xué)活體檢驗鑒定書》認定的只是被檢人"頸部活動受限";而"頸部活動受限"與重傷標準規(guī)定的."頸部活動嚴重障礙"是不能劃等號的，兩者程度的差距是明確的;同時也未表明被檢人"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"。因此申請人認為，本案被害人宗__損傷既未達到"傷后導(dǎo)致疤痕攣縮顯著影響面容"程度，也未達到"頸部活動嚴重障礙"程度，被檢人傷勢不符合《人體重傷鑒定標準》關(guān)于重傷規(guī)定的構(gòu)成要件，不構(gòu)成重傷。

　　同時，申請人認為，被害人宗__傷勢符合《人體輕傷鑒定標準》第四十五條(二)"頭、手、會陰部二度以上燒燙傷,影響外形、容貌或者活動功能的。"規(guī)定，構(gòu)成輕傷。

　　根據(jù)《刑事訴訟法》第一百五十九條"法庭審理過程中，當事人和辯護人、訴訟代理人有權(quán)申請通知新的證人到庭，調(diào)取新的物證，申請重新鑒定或者勘驗。"規(guī)定，辯護人申請對被害人宗__傷情重新鑒定。

　　此致

敬禮！

　　申請人：張律師

　　20__年6月20日

　　工傷申請書 2

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。聯(lián)系電話_____。

　　被申請人：__公司，地址：_______。

　　法定代表人：

　　請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在__地點發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷申請書 3

___：

　　申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號—_______。

　　被申請人（受傷害職工）：___，女，19__年_月_日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。

　　請求事項

　　請求依法認定被申請人___在20__年__月__日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實與理由

　　被申請人___是___有限公司職工，于20__年__月__日進入公司，在__車間操作工崗位工作。在20__年__月__日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢�，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費___元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：___

　　20__年__月__日

　　工傷申請書 4

__勞動仲裁委員會：

　　申請人：__，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：

　　1、懇請給予受害人__在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。

　　2、賠償受害人__醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在20__年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW___轎車帶領(lǐng)__、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；__、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責(zé)任。申請人__受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側(cè)胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于20__年12月8日作出（20__）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人__在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　申訴人：__

　　二0__年二月二十日

　　工傷申請書 5

__縣(市)勞動保險部門：

　　申請人：___，男，20__年__月_日出生，漢族，籍貫，住___市___街，是__公司職工。

　　被告：__公司，地址：_______

　　法定代表人：___任__職務(wù)

　　聯(lián)系電話：______

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在___時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是___公司職工，20__年__月被招入公司，擔(dān)任__工作，在20__年月日上班時間，因為公司發(fā)生__工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人(簽)：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書 6

___：

　　被申請人：___

　　請求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。

　　我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。

　　直至現(xiàn)在鋼板還沒有取出�，F(xiàn)在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致

　　沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規(guī)定的`，我已經(jīng)對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現(xiàn)在我該怎么辦？

　　無奈我只好求助于您，請求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險條例執(zhí)行為盼。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

日期：

　　工傷申請書 7

___市勞動和社會保障局：

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一（低保申請書）事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向___市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

　　申請人___

　　日期：

　　工傷申請書 8

__人力資源和社會保障局：

　　我司員工__（身份證：___）于__月__日因公出差__，卻遭遇意外人身傷害，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應(yīng)于__月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報員工工傷；但因受害當事人__傷勢嚴重，于__醫(yī)院治療中，無法及時提供相關(guān)資料，因此延期申請，特此說明。

　　__市__公司

　　20__年_月_日

　　工傷申請書 9

　　申請人：___，

　　性別_，__年__月_日出生

　　民族_，籍貫，住___市___街

　　身份證號碼：___，是__公司職工。

　　聯(lián)系電話：

　　被申請人：__公司，地址：___

　　法定代表人：___任__職務(wù)，聯(lián)系電話：___

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在___（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月被招聘進入該公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第_條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

__縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：__

　　工傷申請書 10

__人力資源和社會保障局：

___

20__年__月__日

　　工傷申請書 11

__市勞動能力鑒定委員會：

　　本人，姓名___，身份證號___，是__單位名稱的職工。自__月在此公司工作，從事__工作崗位或工種。_年_月_日進行工傷認定，認定書編號：___________。受傷害的經(jīng)過（可參照工傷認定書內(nèi)容）。具體診療過程_____。經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)診斷為：____。

　　單位給出的'停工留薪期已滿，根據(jù)醫(yī)生要求，本人介紹目前病情概況，需要繼續(xù)治療，不能正常工作。特申請延長停工留薪期至20__年_月_日。

___（職工簽名）

　　2021年_月_日

　　工傷申請書 12

　　申請人：____

　　被申請人：____.

　　法定代表人：____

　　委托代理人：____

　　請求事項：

　　依法認定申請人__的受傷為工傷。事實及理由：

　　____縣土地征用整理儲備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給____建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

申請人：__

　　____年__月__日

　　工傷申請書 13

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：___縣土地征用整理儲備中心于20__年__月__日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于20__年__月__日聘用申請人__到其工地上做工。20__年__月__日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

申請人：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書 14

　　申請人：陳__，男/女，漢族，生于________年____月____日，住____。

　　被申請人：___公司。

　　法定代表人：___

　　委托代理人：___

　　請求事項：依法認定申請人__的受傷為工傷。

　　事實及理由：___公司于__年____月____日聘請申請人陳____到該公司從事_____工作。陳___于________年____月____日在______工作過程中，因_____導(dǎo)致陳____________，造成申請人陳__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：___________。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　申請人：___

　　________年____月____日

　　工傷申請書 15

　　申請人：__

　　被申請人：__.

　　法定代表人：__

　　委托代理人：__

　　請求事項：

　　依法認定申請人_的受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　__縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將_村土地整理工程發(fā)包給__建筑有限公司，在整理過程中，_建筑有限公司于五月十日聘用申請人_到其工地上做工。五月二十八日申請人_在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致_從跳板上翻落下來，造成申請人_受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；2外傷性脾破裂；3失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

　　__縣勞動和社會保障局

　　申請人：_

　　工傷申請書 16

　　申請人：__，女，__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮(zhèn)__村__組人，住__市__區(qū)__街，身份證號碼：__，聯(lián)系電話：__。

　　被申請人：廣州市番禺區(qū)__飲食店，廣州市番禺區(qū)__

　　法定代表人：__，聯(lián)系電話：__。請求事項：

　　請求依法認定申請人在__年__月__日受傷為工傷。事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區(qū)___飲食店職工，于__年__月__日被招入該飲食店，擔(dān)任__。___年___月__日下午約__點鐘，申請人在該店內(nèi)摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在__醫(yī)院治療，診斷為__，后轉(zhuǎn)入__醫(yī)院治療，仍診斷為__。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請人：__

　　20__年__月__日

　　工傷申請書 17

__勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：，男，漢族，__年__月__日生，家住____，身份證號碼____，系________工傷職工，聯(lián)系電話：________申請事項；傷殘等級鑒定

　　申請事由：申請人__年__月__日在__工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫(yī)院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結(jié)膜裂傷，2，結(jié)膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過半米即徹底看不見）勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。

　　申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會保障局（《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字（20__）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權(quán)益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！

此致

敬禮!

　　申請人：

　　日期：

　　工傷申請書 18

　　出生年月：1966年12月20日。

　　工作單位：__限責(zé)任公司。

　　工作崗位：巖工聯(lián)系電話：___。

　　家庭地址：內(nèi)蒙古___。

　　事故發(fā)生經(jīng)過：

　　20__年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。

　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折。

　　3、創(chuàng)傷性休克。

　　4、頭部開放性外傷。

　　5、左肺挫傷。

　　6、腎囊腫，血腫不除外。后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：__。

　　20__年2月7日。

　　工傷申請書 19

　　申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與__________機動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：_________

　　20___________年_____月_____日

　　工傷申請書 20

　　申請人：_________________-_____，年月日出生，漢族現(xiàn)住__________-_______________-_____

　　被申請人：_________________-_____，女，年月日出生，漢族，現(xiàn)住_____________

　　申請事項：_________________對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。

　　事實與理由：_________________因被申請人訴申請一案，申請人不服__________區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__________市法醫(yī)鑒定中心()法檢字第號《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應(yīng)屬，其評殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據(jù)該規(guī)定，被申請人的傷情應(yīng)屬或級傷殘。因此，現(xiàn)申請人根據(jù)我國《》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請對被申請人的`傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

_________人民法院

　　申請人：________________

　　_____年_____月_____日