索賠申請書

2024-08-14 申請書

　　在法律不斷完善的社會中，申請書起到的作用越來越大，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。寫申請書時理由總是不夠充分？下面是小編精心整理的索賠申請書5篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

索賠申請書篇1

　　案件登錄號：

　　申請事項(xiàng)

　　住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( )

　　死亡( ) 殘疾( ) 重疾( ) 其它( )

　　被保險(xiǎn)人姓名

　　性別

　　年齡

　　身份證號碼

　　單位名稱

　　職業(yè)

　　事故經(jīng)過

　　事故日期

　　原因

　　地點(diǎn)

　　現(xiàn)狀

　　事故是否已通知本公司 □ 是請注明日期：年月日 □ 否

　　事故經(jīng)過(申請人詳細(xì)填寫)

　　事故是否報(bào)公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

　　事故者如身故，是否已檢驗(yàn)死因 □ 是 (請附材料) □否

　　目前是否正在申請或已獲得其它保險(xiǎn)公司、社保或第三者的給付及補(bǔ)償， □ 是 □否

　　若是，請具體說明：

　　申請人姓名

　　聯(lián)系電話

　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系

　　□ 配偶 □本人

　　□ 父母/子女□監(jiān)護(hù)人

　　理賠通知送達(dá)地址

　　郵編

　　如屬保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)

　　開戶銀行

　　戶名(限申請者本人)

　　帳號

　　鄭重聲明：

　　1、本人保證在理賠申請書上所填寫的'內(nèi)容詳盡確實(shí);

　　2、本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

　　3、本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

　　4、本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無法確定的相關(guān)責(zé)任。

　　申請人簽字：

　　年月日

　　投保單位證明：

　　投保單位簽章：

　　年月日

索賠申請書篇2

XX保險(xiǎn)公司：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委�，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

敬禮！

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請書篇3

XX交警隊(duì)：

　　申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話：住址或單位

　　請求事項(xiàng)

　　一、請求XXX賠償申請人醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等共計(jì)XXXXX元。

　　事實(shí)與理由

　　申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現(xiàn)請求貴隊(duì)對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調(diào)解。

　　此致

　　XX交警隊(duì)

　　申請人：

　　年月日

索賠申請書篇4

XX保險(xiǎn)公司

　　我叫XXX 年齡X歲所在學(xué)校XXXX 20xx年X月 X日 X時在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�，送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號XXXX 保險(xiǎn)名XXXX 特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

　　申請人 XXX

　　年月日

索賠申請書篇5

xxx保險(xiǎn)公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××，辦理被保險(xiǎn)人×××的`保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××