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仲裁申請(qǐng)書(shū)

2021-04-20 申請(qǐng)書(shū)

  在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天,我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書(shū),請(qǐng)注意不同種類(lèi)的申請(qǐng)書(shū)有著不同的格式。那么一般申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的呢?下面是小編為大家收集的仲裁申請(qǐng)書(shū)10篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

  申請(qǐng)人:____,性別____,____年____月____日出生,住址:____,身份證號(hào)碼:____。 代理人:____,____律師事務(wù)所律師

  被申請(qǐng)人:____公司,住所地:____,電話:____

  聯(lián)系人:____,聯(lián)系電話:____

  法定代表人:____,職務(wù):____

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資____元(自____年____月至____年____月止)。

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元。

  三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)____元。

  四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自____年____月至____年____月的社會(huì)保險(xiǎn)。

  事實(shí)與理由:____

  綜上,被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《合同法》等相關(guān)規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定,特依法提起勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)予支持!

  此致

  ____勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:____

  ____年____月____日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

  申請(qǐng)人:xxx,女,xx年xx月xx日出生,漢族,現(xiàn)住xxxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxx

  被申請(qǐng)人:xxxxxx限責(zé)任公司

  住所地:xxxxx

  法定代表人:xxxx 董事長(zhǎng) 聯(lián)系電話:xxxxx

  仲裁請(qǐng)求

  1、依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

  2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金16200元(9個(gè)月×1800元/月)。

  3、依法裁決被申請(qǐng)人在沒(méi)簽書(shū)面合同期間向申請(qǐng)人支付雙倍工資 14400元(8個(gè)月×1800元/月)

  4、依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳從20xx年至仲裁期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人從20xx年4月起開(kāi)始在被申請(qǐng)人處上班,從事車(chē)工工作,雙方一直未簽訂書(shū)面的合同書(shū)。截止到20xx年1月1日起,被申請(qǐng)人才與申請(qǐng)人簽訂了為期三年的書(shū)面的勞動(dòng)合同。截止到20xx年底單位因經(jīng)營(yíng)不善,通知部分人員放假,隨時(shí)等候消息繼續(xù)上班。20xx年1月份,被申請(qǐng)人通知我去單位上班,我在單位工作了7個(gè)月。后20xx年7月份,單位又通知我回家休息,等單位通知后再來(lái)上班。

  但截至到目前為止,單位仍未通知申請(qǐng)人繼續(xù)上班。另外申請(qǐng)人在20xx年5月拿到了養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè),手冊(cè)上表明單位從20xx年起就一直未給申請(qǐng)人繳納過(guò)保險(xiǎn)費(fèi)用。申請(qǐng)人認(rèn)為,被申請(qǐng)人從20xx年7月份起就一直沒(méi)有提供給申請(qǐng)人上班的工作條件,且長(zhǎng)期沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)。因此申請(qǐng)人特向貴委提出申請(qǐng),要求解除與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,請(qǐng)求貴委責(zé)令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽書(shū)面合同期間的雙倍工資及20xx年到仲裁期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  此致

  xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

  20xx年10月30日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

  姓 名:

  編 號(hào):

  隨州仲裁委員會(huì)秘書(shū)處

  提示

  仲裁員是由仲裁委員會(huì)依法聘任并根據(jù)當(dāng)事人的仲裁協(xié)議,在法律和仲裁規(guī)則許可的范圍內(nèi),以專(zhuān)業(yè)知識(shí)和判斷力為當(dāng)事人的仲裁合同和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛進(jìn)行仲裁的專(zhuān)業(yè)人員。

  如果您:符合仲裁員任職條件 愿意投入時(shí)間和精力 能夠公正高效參與仲裁 接受本會(huì)對(duì)仲裁員的要求

  那么請(qǐng)您真實(shí)地填寫(xiě)此申請(qǐng)表,并按表中要求附上有關(guān)證明復(fù)印件。您的信息將會(huì)被錄入隨州仲裁委員會(huì)仲裁員人才儲(chǔ)備庫(kù),并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間提交隨州仲裁委員會(huì)審議。一經(jīng)通過(guò),您的名字即載入《隨州仲裁委員會(huì)仲裁員名冊(cè)》中,以供當(dāng)事人選擇或本會(huì)主任指定。

  仲裁工作是神圣的,我們期望并相信,因您的加入會(huì)給隨州仲裁委員會(huì)帶來(lái)聲譽(yù)和發(fā)展!

  表中有□的為選擇項(xiàng),在符合條件□的中打√。 表中填寫(xiě)不下的可另外附頁(yè)。 此表填妥后請(qǐng)郵寄或遞交到下述地址: 隨州市城南新區(qū)市政府大樓520室 郵政編碼:441300

  表中信息如有更改,或有關(guān)建議或事項(xiàng),請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系: 聯(lián)系電話(傳真):0722—3596516,3596890 Email:

  申請(qǐng)人基本信息

  擔(dān)任仲裁員資格

  聯(lián) 絡(luò) 方 式

  學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷(附最高學(xué)歷證明)

  主要工作經(jīng)歷

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4

  申請(qǐng)人:

  住所地:

  法定代表人:

  被申請(qǐng)人:姓名,民族,年月日出生,住省市區(qū)樓室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)人仲案字【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū);

  事實(shí)與理由:

  區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí),違反法定程序,直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號(hào)仲裁裁決書(shū)顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷(xiāo)條件,故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷(xiāo)。

  一、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定,“當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí),首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見(jiàn)!

  在本次仲裁中,仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為,裁決書(shū)中所稱(chēng)的`“本委調(diào)查收集的證據(jù),公司提交區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。

  對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù),仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn),即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定,剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

  正是由于仲裁庭沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù),沒(méi)有在取證后征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn),申請(qǐng)人沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn),仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查,導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。

  該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表,是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng),該表格中并沒(méi)有結(jié)構(gòu)分項(xiàng),只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。

  該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”,而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。

  二、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定,裁決書(shū)由仲裁員簽名,加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章。

  該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名。

  綜上,申請(qǐng)人認(rèn)為,【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序,裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件,依法應(yīng)予撤銷(xiāo),懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查,撤銷(xiāo)。

  此致

  中級(jí)人民法院

  申請(qǐng)人:

  20xx年 月 日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5

  申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  委托代理人:

  被申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  仲裁要求:

  一、立即支付貨款_________元。

  二、賠償損失費(fèi)_________元。

  事實(shí)與理由:

  _______年____月____日,被申請(qǐng)人_______省_______市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司與我廠在_______市簽訂銷(xiāo)合同一份,采購(gòu)我廠生產(chǎn)的鋼窗_________副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定,交貨日期為_(kāi)______年_____月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過(guò)合格驗(yàn)收,但對(duì)方卻遲遲不支付貨款,后又稱(chēng)有部分鋼窗不符合市場(chǎng)變化的影響,公司資金緊張,一時(shí)難于支付貨款。由于_______房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司違約拒不支付貨款,我廠幾次到_______省_______市往返交涉,給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

  由于上述情況,根據(jù)原合同中約定的仲裁條款,特申請(qǐng)_______仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。

  此致

  _______仲裁委員會(huì)

  申訴人:_______市鋼窗廠

  _______年_____月_____日

  附:

  1、本仲裁申請(qǐng)書(shū)副本___份

  2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件_____份

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6

  申訴人:

  姓 名

  性 別

  年 齡

  被訴人:

  法定代表人:

  地址:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  事實(shí)和理由:(包括證據(jù)和證據(jù)來(lái)源,證人姓名和住址等情況):

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  _此致

  申訴人(單位):___________(簽名或蓋章)

  __________年_______月_________日

  附:1.副本__________ 份

  2.物證__________ 份

  3.書(shū)證_________ 份

  (2) 填寫(xiě)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書(shū)文書(shū)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題是:

  第一,填寫(xiě)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書(shū)前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁的基本知識(shí)有所了解。根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議處一條例》規(guī)定,勞動(dòng)爭(zhēng)議是指:

  (1)因企業(yè)開(kāi)除、除名、辭退職工和職工辭職、自動(dòng)離職發(fā)生爭(zhēng)議;

  (2)因執(zhí)行國(guó)家有關(guān)工資、保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)、的規(guī)定發(fā)生的爭(zhēng)議;

  (3)因履行發(fā)生的爭(zhēng)議,比如勞動(dòng)合同的變更、解除等;

  (4)法律法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭(zhēng)議。

  只有在上列幾種情形下,爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人方可填寫(xiě)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書(shū)提起仲裁程序如果發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動(dòng)調(diào)解或者仲裁活動(dòng)。同時(shí),勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請(qǐng)仲裁。

  第二,當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會(huì)提起申訴。根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議。因此,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生地的仲裁委員會(huì)提交申請(qǐng)書(shū)。如果發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的企業(yè)與職工不在同一個(gè)仲裁委員會(huì)轄區(qū)的,由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會(huì)處理。

  第三,爭(zhēng)議當(dāng)事人向仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)書(shū)時(shí),應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份,正本提交給勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì),副本發(fā)送給被申訴人,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申訴人的人數(shù)提交申訴書(shū)副本由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)送達(dá)被申訴人。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7

  申請(qǐng)人:xxxxx股份有限公司

  法定代表人:________________職務(wù):董事長(zhǎng)

  住所:________________,郵政編碼:________________

  委托代理人:________________

  聯(lián)系電話:________________

  被申請(qǐng)人:________________法定代表人:________________

  住所:________________郵政編碼:________________

  聯(lián)系電話:________________

  仲裁請(qǐng)求:

  1.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同貨款RMB176,960.00元。

  2.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。

  3.由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:

  被申請(qǐng)人自________年開(kāi)始________年止,先后向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為240,960元的ADSL終端設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請(qǐng)人于________年____月____日支付了64,000元,此后再未付款,至今共欠申請(qǐng)人176,960.00元(大寫(xiě)壹拾柒萬(wàn)陸千玖佰陸拾元整),雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要,被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

  依據(jù)銷(xiāo)售合同第12.2條之約定,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按逾期付款金額的3%計(jì)算,共計(jì)5,308.8元,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

  基于上述事實(shí),申請(qǐng)人依據(jù)《銷(xiāo)售合同》第十四條之約定,向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相,依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

  此致!

上海仲裁委員會(huì)

  xxxx股份有限公司

  法定代表人:

  ________年____月____日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇8

  申請(qǐng)人:_______________________________________________________________

  :_______________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________職務(wù):___________電話:_____________

  委托代理人:__________________工作單位:____________________

  性別:________________年齡:____________________

  職務(wù):________________電話:____________________

  被申請(qǐng)人:___________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________職務(wù):______________電話:________________

  委托代理人:_________________工作單位:____________________________

  性別:______________年齡:_____________________

  職務(wù):______________電話:_____________________

  仲裁請(qǐng)求:

  (1)裁決被申請(qǐng)人因其違約行為向申請(qǐng)人支付貨款_________元和經(jīng)濟(jì)損失__________元;

  (2)仲裁費(fèi)用由被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  (事實(shí)經(jīng)過(guò))_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  (要求被申請(qǐng)人承擔(dān)責(zé)任的理由)

  此致

  _________仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:_________

  (蓋章)

  ________年____月____日

  附:1.______________

  2.______________

  法定代表人身份證明書(shū)

  同志,在我單位任職務(wù),是我單位法定代表人,特此證明。

  單位全稱(chēng)(蓋章)

  年月日

  附:該法定代表人住所:

  電話:

  注:企業(yè)事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、團(tuán)體法人的主要負(fù)責(zé)人為本單位的法定代表人。

  姓名:性別:籍貫:

  出生年月:工作單位:

  家庭地址:郵政編碼:

  聯(lián)系電話:身份證號(hào)碼:

  年月日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇9

  申請(qǐng)人:______有限公司

  法定代表人:______

  地址:______省______市______區(qū)______路____號(hào),聯(lián)系電話:____________

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  申請(qǐng)延期舉證______日。

  事實(shí)和理由:

  關(guān)于申請(qǐng)人與______公司定作合同糾紛仲裁一案已由貴委受理,因在貴委指定的舉證期內(nèi)無(wú)法將相關(guān)證據(jù)全部提交,即在舉證期限內(nèi)舉證確有困難,F(xiàn)根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》第六十五條以及《____仲裁委員會(huì)仲裁規(guī)則》第____條的規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)延期舉證,請(qǐng)予以準(zhǔn)許!

  此致

  ______仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:______公司

  ______年______月______日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇10

  申請(qǐng)人:xxxxx股份有限公司

  法定代表人:李xx 職務(wù):董事長(zhǎng)

  住所:上海浦東新區(qū)xx路xxx號(hào),郵政編碼:20xxxx

  委托代理人:上海市嘉華律師事務(wù)所李居鵬律師

  聯(lián)系電話:xxxxxxxxxxxxxxxx

  被申請(qǐng)人:中國(guó)xx團(tuán)有限公司六盤(pán)水分公司

  法定代表人:王xx

  住所:貴州省六盤(pán)水市xx路x號(hào),郵政編碼:553000

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  仲裁請(qǐng)求:

  1、 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同貨款RMB 176,960。00元。

  2、 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付逾期付款的違約金RMB5,308。8元。

  3、 由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:

  被申請(qǐng)人自20xx年開(kāi)始20xx年止,先后向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為240,960元的ADSL終端設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請(qǐng)人于20xx年11月20日支付了64,000元,此后再未付款,至今共欠申請(qǐng)人176,960。00元(大寫(xiě)壹拾柒萬(wàn)陸千玖佰陸拾元整),雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要,被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

  依據(jù)銷(xiāo)售合同第12。2條之約定,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按逾期付款金額的3%計(jì)算,共計(jì)5,308。8元,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

  基于上述事實(shí),申請(qǐng)人依據(jù)《銷(xiāo)售合同》第十四條之約定,向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相,依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

  此致

  上海仲裁委員會(huì)

  xxxx股份有限公司

  法定代表人:xxxxxxxx

   ____年____月____日

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仲裁申請(qǐng)書(shū)

2021-04-20 申請(qǐng)書(shū)

  在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速的今天,我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書(shū),請(qǐng)注意不同種類(lèi)的申請(qǐng)書(shū)有著不同的格式。那么一般申請(qǐng)書(shū)是怎么寫(xiě)的呢?下面是小編為大家收集的仲裁申請(qǐng)書(shū)10篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

  申請(qǐng)人:____,性別____,____年____月____日出生,住址:____,身份證號(hào)碼:____。 代理人:____,____律師事務(wù)所律師

  被申請(qǐng)人:____公司,住所地:____,電話:____

  聯(lián)系人:____,聯(lián)系電話:____

  法定代表人:____,職務(wù):____

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資____元(自____年____月至____年____月止)。

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金____元。

  三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)____元。

  四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自____年____月至____年____月的社會(huì)保險(xiǎn)。

  事實(shí)與理由:____

  綜上,被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《合同法》等相關(guān)規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益,根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定,特依法提起勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)予支持!

  此致

  ____勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:____

  ____年____月____日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

  申請(qǐng)人:xxx,女,xx年xx月xx日出生,漢族,現(xiàn)住xxxxxxx,聯(lián)系電話:xxxxx

  被申請(qǐng)人:xxxxxx限責(zé)任公司

  住所地:xxxxx

  法定代表人:xxxx 董事長(zhǎng) 聯(lián)系電話:xxxxx

  仲裁請(qǐng)求

  1、依法裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。

  2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金16200元(9個(gè)月×1800元/月)。

  3、依法裁決被申請(qǐng)人在沒(méi)簽書(shū)面合同期間向申請(qǐng)人支付雙倍工資 14400元(8個(gè)月×1800元/月)

  4、依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳從20xx年至仲裁期間的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人從20xx年4月起開(kāi)始在被申請(qǐng)人處上班,從事車(chē)工工作,雙方一直未簽訂書(shū)面的合同書(shū)。截止到20xx年1月1日起,被申請(qǐng)人才與申請(qǐng)人簽訂了為期三年的書(shū)面的勞動(dòng)合同。截止到20xx年底單位因經(jīng)營(yíng)不善,通知部分人員放假,隨時(shí)等候消息繼續(xù)上班。20xx年1月份,被申請(qǐng)人通知我去單位上班,我在單位工作了7個(gè)月。后20xx年7月份,單位又通知我回家休息,等單位通知后再來(lái)上班。

  但截至到目前為止,單位仍未通知申請(qǐng)人繼續(xù)上班。另外申請(qǐng)人在20xx年5月拿到了養(yǎng)老保險(xiǎn)手冊(cè),手冊(cè)上表明單位從20xx年起就一直未給申請(qǐng)人繳納過(guò)保險(xiǎn)費(fèi)用。申請(qǐng)人認(rèn)為,被申請(qǐng)人從20xx年7月份起就一直沒(méi)有提供給申請(qǐng)人上班的工作條件,且長(zhǎng)期沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)。因此申請(qǐng)人特向貴委提出申請(qǐng),要求解除與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,請(qǐng)求貴委責(zé)令被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽書(shū)面合同期間的雙倍工資及20xx年到仲裁期間的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用,維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  此致

  xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

  20xx年10月30日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

  姓 名:

  編 號(hào):

  隨州仲裁委員會(huì)秘書(shū)處

  提示

  仲裁員是由仲裁委員會(huì)依法聘任并根據(jù)當(dāng)事人的仲裁協(xié)議,在法律和仲裁規(guī)則許可的范圍內(nèi),以專(zhuān)業(yè)知識(shí)和判斷力為當(dāng)事人的仲裁合同和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛進(jìn)行仲裁的專(zhuān)業(yè)人員。

  如果您:符合仲裁員任職條件 愿意投入時(shí)間和精力 能夠公正高效參與仲裁 接受本會(huì)對(duì)仲裁員的要求

  那么請(qǐng)您真實(shí)地填寫(xiě)此申請(qǐng)表,并按表中要求附上有關(guān)證明復(fù)印件。您的信息將會(huì)被錄入隨州仲裁委員會(huì)仲裁員人才儲(chǔ)備庫(kù),并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間提交隨州仲裁委員會(huì)審議。一經(jīng)通過(guò),您的名字即載入《隨州仲裁委員會(huì)仲裁員名冊(cè)》中,以供當(dāng)事人選擇或本會(huì)主任指定。

  仲裁工作是神圣的,我們期望并相信,因您的加入會(huì)給隨州仲裁委員會(huì)帶來(lái)聲譽(yù)和發(fā)展!

  表中有□的為選擇項(xiàng),在符合條件□的中打√。 表中填寫(xiě)不下的可另外附頁(yè)。 此表填妥后請(qǐng)郵寄或遞交到下述地址: 隨州市城南新區(qū)市政府大樓520室 郵政編碼:441300

  表中信息如有更改,或有關(guān)建議或事項(xiàng),請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系: 聯(lián)系電話(傳真):0722—3596516,3596890 Email:

  申請(qǐng)人基本信息

  擔(dān)任仲裁員資格

  聯(lián) 絡(luò) 方 式

  學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷(附最高學(xué)歷證明)

  主要工作經(jīng)歷

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4

  申請(qǐng)人:

  住所地:

  法定代表人:

  被申請(qǐng)人:姓名,民族,年月日出生,住省市區(qū)樓室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)人仲案字【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū);

  事實(shí)與理由:

  區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)在審理申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議時(shí),違反法定程序,直接導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤,基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號(hào)仲裁裁決書(shū)顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請(qǐng)撤銷(xiāo)條件,故特現(xiàn)提出申請(qǐng)撤銷(xiāo)。

  一、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定,“當(dāng)事人在仲裁過(guò)程中有權(quán)進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時(shí),首席仲裁員或者獨(dú)任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見(jiàn)。”

  在本次仲裁中,仲裁員作出事實(shí)認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為,裁決書(shū)中所稱(chēng)的`“本委調(diào)查收集的證據(jù),公司提交區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”。

  對(duì)這份關(guān)鍵證據(jù),仲裁員在取得后未由申請(qǐng)人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn),即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定,剝奪了申請(qǐng)人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

  正是由于仲裁庭沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)進(jìn)行證據(jù),沒(méi)有在取證后征詢申請(qǐng)人的最后意見(jiàn),申請(qǐng)人沒(méi)有對(duì)該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn),仲裁員又未對(duì)該證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真審查,導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。

  該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表,是申請(qǐng)人將申報(bào)個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監(jiān)察隊(duì)的。工資一項(xiàng),該表格中并沒(méi)有結(jié)構(gòu)分項(xiàng),只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭(zhēng)議的加班費(fèi)。該份明細(xì)表與申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請(qǐng)人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。

  該份證據(jù)為“20xx年12月正常工資薪金收入明細(xì)表”,而申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)爭(zhēng)議區(qū)間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據(jù)與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭(zhēng)議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯(cuò)誤的。

  二、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定,裁決書(shū)由仲裁員簽名,加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì)印章。

  該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名。

  綜上,申請(qǐng)人認(rèn)為,【20xx】第號(hào)仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序,裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件,依法應(yīng)予撤銷(xiāo),懇請(qǐng)中級(jí)人民法院依法審查,撤銷(xiāo)。

  此致

  中級(jí)人民法院

  申請(qǐng)人:

  20xx年 月 日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5

  申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  委托代理人:

  被申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  仲裁要求:

  一、立即支付貨款_________元。

  二、賠償損失費(fèi)_________元。

  事實(shí)與理由:

  _______年____月____日,被申請(qǐng)人_______省_______市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司與我廠在_______市簽訂銷(xiāo)合同一份,采購(gòu)我廠生產(chǎn)的鋼窗_________副。合同對(duì)鋼窗的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定,交貨日期為_(kāi)______年_____月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過(guò)合格驗(yàn)收,但對(duì)方卻遲遲不支付貨款,后又稱(chēng)有部分鋼窗不符合市場(chǎng)變化的影響,公司資金緊張,一時(shí)難于支付貨款。由于_______房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司違約拒不支付貨款,我廠幾次到_______省_______市往返交涉,給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

  由于上述情況,根據(jù)原合同中約定的仲裁條款,特申請(qǐng)_______仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。

  此致

  _______仲裁委員會(huì)

  申訴人:_______市鋼窗廠

  _______年_____月_____日

  附:

  1、本仲裁申請(qǐng)書(shū)副本___份

  2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件_____份

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6

  申訴人:

  姓 名

  性 別

  年 齡

  被訴人:

  法定代表人:

  地址:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  事實(shí)和理由:(包括證據(jù)和證據(jù)來(lái)源,證人姓名和住址等情況):

  ___________________________________________________________________

  ___________________________________________________________________

  _此致

  申訴人(單位):___________(簽名或蓋章)

  __________年_______月_________日

  附:1.副本__________ 份

  2.物證__________ 份

  3.書(shū)證_________ 份

  (2) 填寫(xiě)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書(shū)文書(shū)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題是:

  第一,填寫(xiě)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書(shū)前應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁的基本知識(shí)有所了解。根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議處一條例》規(guī)定,勞動(dòng)爭(zhēng)議是指:

  (1)因企業(yè)開(kāi)除、除名、辭退職工和職工辭職、自動(dòng)離職發(fā)生爭(zhēng)議;

  (2)因執(zhí)行國(guó)家有關(guān)工資、保險(xiǎn)、福利、培訓(xùn)、的規(guī)定發(fā)生的爭(zhēng)議;

  (3)因履行發(fā)生的爭(zhēng)議,比如勞動(dòng)合同的變更、解除等;

  (4)法律法規(guī)規(guī)定的其他勞動(dòng)爭(zhēng)議。

  只有在上列幾種情形下,爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人方可填寫(xiě)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申訴申請(qǐng)書(shū)提起仲裁程序如果發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的一方當(dāng)事人在3人以上,并且有共同理由的,應(yīng)當(dāng)推薦代表人進(jìn)行勞動(dòng)調(diào)解或者仲裁活動(dòng)。同時(shí),勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生后,當(dāng)事人既可以協(xié)商解決,也可以直接申請(qǐng)仲裁。

  第二,當(dāng)事人必須向有管轄權(quán)的仲裁委員會(huì)提起申訴。根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議處理?xiàng)l例》的規(guī)定,縣、市、市轄區(qū)仲裁區(qū)仲裁委員會(huì)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生的勞動(dòng)爭(zhēng)議。因此,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生地的仲裁委員會(huì)提交申請(qǐng)書(shū)。如果發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議的企業(yè)與職工不在同一個(gè)仲裁委員會(huì)轄區(qū)的,由職工當(dāng)事人工資關(guān)系所在地的仲裁委員會(huì)處理。

  第三,爭(zhēng)議當(dāng)事人向仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)書(shū)時(shí),應(yīng)當(dāng)有正本和副本兩份,正本提交給勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì),副本發(fā)送給被申訴人,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照被申訴人的人數(shù)提交申訴書(shū)副本由勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)送達(dá)被申訴人。

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7

  申請(qǐng)人:xxxxx股份有限公司

  法定代表人:________________職務(wù):董事長(zhǎng)

  住所:________________,郵政編碼:________________

  委托代理人:________________

  聯(lián)系電話:________________

  被申請(qǐng)人:________________法定代表人:________________

  住所:________________郵政編碼:________________

  聯(lián)系電話:________________

  仲裁請(qǐng)求:

  1.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同貨款RMB176,960.00元。

  2.裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付逾期付款的違約金RMB5,308.8元。

  3.由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:

  被申請(qǐng)人自________年開(kāi)始________年止,先后向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為240,960元的ADSL終端設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請(qǐng)人于________年____月____日支付了64,000元,此后再未付款,至今共欠申請(qǐng)人176,960.00元(大寫(xiě)壹拾柒萬(wàn)陸千玖佰陸拾元整),雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要,被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

  依據(jù)銷(xiāo)售合同第12.2條之約定,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按逾期付款金額的3%計(jì)算,共計(jì)5,308.8元,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

  基于上述事實(shí),申請(qǐng)人依據(jù)《銷(xiāo)售合同》第十四條之約定,向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相,依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

  此致!

上海仲裁委員會(huì)

  xxxx股份有限公司

  法定代表人:

  ________年____月____日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇8

  申請(qǐng)人:_______________________________________________________________

 。篲______________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________職務(wù):___________電話:_____________

  委托代理人:__________________工作單位:____________________

  性別:________________年齡:____________________

  職務(wù):________________電話:____________________

  被申請(qǐng)人:___________________________________________________________

  住所:_________________________________________________________________

  法定代表人:_____________職務(wù):______________電話:________________

  委托代理人:_________________工作單位:____________________________

  性別:______________年齡:_____________________

  職務(wù):______________電話:_____________________

  仲裁請(qǐng)求:

  (1)裁決被申請(qǐng)人因其違約行為向申請(qǐng)人支付貨款_________元和經(jīng)濟(jì)損失__________元;

  (2)仲裁費(fèi)用由被申請(qǐng)人負(fù)擔(dān)。

  事實(shí)與理由:

  (事實(shí)經(jīng)過(guò))_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  (要求被申請(qǐng)人承擔(dān)責(zé)任的理由)

  此致

  _________仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:_________

  (蓋章)

  ________年____月____日

  附:1.______________

  2.______________

  法定代表人身份證明書(shū)

  同志,在我單位任職務(wù),是我單位法定代表人,特此證明。

  單位全稱(chēng)(蓋章)

  年月日

  附:該法定代表人住所:

  電話:

  注:企業(yè)事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、團(tuán)體法人的主要負(fù)責(zé)人為本單位的法定代表人。

  姓名:性別:籍貫:

  出生年月:工作單位:

  家庭地址:郵政編碼:

  聯(lián)系電話:身份證號(hào)碼:

  年月日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇9

  申請(qǐng)人:______有限公司

  法定代表人:______

  地址:______省______市______區(qū)______路____號(hào),聯(lián)系電話:____________

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  申請(qǐng)延期舉證______日。

  事實(shí)和理由:

  關(guān)于申請(qǐng)人與______公司定作合同糾紛仲裁一案已由貴委受理,因在貴委指定的舉證期內(nèi)無(wú)法將相關(guān)證據(jù)全部提交,即在舉證期限內(nèi)舉證確有困難,F(xiàn)根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》第六十五條以及《____仲裁委員會(huì)仲裁規(guī)則》第____條的規(guī)定,特向貴院申請(qǐng)延期舉證,請(qǐng)予以準(zhǔn)許!

  此致

  ______仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:______公司

  ______年______月______日

仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇10

  申請(qǐng)人:xxxxx股份有限公司

  法定代表人:李xx 職務(wù):董事長(zhǎng)

  住所:上海浦東新區(qū)xx路xxx號(hào),郵政編碼:20xxxx

  委托代理人:上海市嘉華律師事務(wù)所李居鵬律師

  聯(lián)系電話:xxxxxxxxxxxxxxxx

  被申請(qǐng)人:中國(guó)xx團(tuán)有限公司六盤(pán)水分公司

  法定代表人:王xx

  住所:貴州省六盤(pán)水市xx路x號(hào),郵政編碼:553000

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  仲裁請(qǐng)求:

  1、 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付合同貨款RMB 176,960。00元。

  2、 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付逾期付款的違約金RMB5,308。8元。

  3、 由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

  事實(shí)與理由:

  被申請(qǐng)人自20xx年開(kāi)始20xx年止,先后向申請(qǐng)人采購(gòu)了總金額為240,960元的ADSL終端設(shè)備。申請(qǐng)人已經(jīng)履行了全部合同義務(wù),被申請(qǐng)人于20xx年11月20日支付了64,000元,此后再未付款,至今共欠申請(qǐng)人176,960。00元(大寫(xiě)壹拾柒萬(wàn)陸千玖佰陸拾元整),雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催要,被申請(qǐng)人仍然拖欠至今不予支付。

  依據(jù)銷(xiāo)售合同第12。2條之約定,上述未付款之逾期違約金,應(yīng)按逾期付款金額的3%計(jì)算,共計(jì)5,308。8元,應(yīng)由被申請(qǐng)人支付于申請(qǐng)人。

  基于上述事實(shí),申請(qǐng)人依據(jù)《銷(xiāo)售合同》第十四條之約定,向貴委提起仲裁。懇請(qǐng)貴委查明事實(shí)真相,依法維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益。

  此致

  上海仲裁委員會(huì)

  xxxx股份有限公司

  法定代表人:xxxxxxxx

   ____年____月____日

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