申請(qǐng)人：______________，性別，民族，_____年__________月__________日出生，現(xiàn)住_____市_____區(qū)_____路_____號(hào)。聯(lián)系電話：______。
被申請(qǐng)人：_______有限公司，住所地：_______市__________區(qū)_____路_____號(hào)。電話：______________。
法定代表人：______________職務(wù)：______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______元。
二、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付__________年______月至__________年______月加班費(fèi)共___________元，其中：
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;
2、休息日加班費(fèi)____元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元。
三、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付年休假賠償金___________元。
四、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付高溫補(bǔ)貼___________元。
五、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付失業(yè)保險(xiǎn)賠償金___________元。
六、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽署勞動(dòng)合同的賠償金___________元。
以上六項(xiàng)合計(jì)：______________元。 事實(shí)與理由：_______
此致
_____市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：___________(簽名)
_______年____月____日
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