申請(qǐng)人：_________，性別__________，_____年_____月_____日生，_____族，住_____________________________
被申請(qǐng)人：______________有限公司，地址：___________________
法定代表人：_______________電話：_______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資__________元；
2、一次性傷殘補(bǔ)助金__________元；
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金__________元；
4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金__________元
5、護(hù)理費(fèi)_______________元；
6、住院伙食費(fèi)__________元；
7、返還押金__________元
以上合計(jì)人民幣_(tái)______________元。
事實(shí)和理由：____________
_________年__________月__________日，被申請(qǐng)人聘請(qǐng)申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，從事司機(jī)兼送貨員的工作，工資加提成約_____________/月。_________年__________月__________日__________時(shí)左右申請(qǐng)人駕駛_______________號(hào)貨車(chē)從__________至__________路段經(jīng)__________，往____________________方向行駛時(shí)發(fā)生交通事故。_______________勞動(dòng)和社會(huì)保障局于_________年__________月__________日認(rèn)定為工傷，_________年__________月_______________日廣東省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為九級(jí)傷殘。
第一次醫(yī)療終結(jié)時(shí)間至_________年__________月__________日止，第二次醫(yī)療期從_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，所有的醫(yī)療費(fèi)都是由被申請(qǐng)人支付了，但從_________年_________月直至現(xiàn)在_________年_________月_________日沒(méi)有給申請(qǐng)人支付工資，每次找被申請(qǐng)人要求支付工資時(shí)，被申請(qǐng)人卻要求申請(qǐng)人寫(xiě)借條借錢(qián)用于平時(shí)的生活開(kāi)支，現(xiàn)要求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資_________________元(_________年_________月至_________年_________月_________日)由于被申請(qǐng)人沒(méi)有給申請(qǐng)人繳納工傷_____費(fèi)，所以被申請(qǐng)人還要支付申請(qǐng)人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補(bǔ)助金_________元(_________/月_______________個(gè)月);2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_________元(_________/月_________個(gè)月);3、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_________元(_________/月_________個(gè)月);申請(qǐng)人住院、治療_________個(gè)月都是由申請(qǐng)人老婆進(jìn)行護(hù)理，應(yīng)該支付護(hù)理費(fèi)_________元(_________元/月_________個(gè)月);申請(qǐng)人住院共計(jì)_________天應(yīng)該支付住院伙食費(fèi)_________元(_________天_________元/天)，被申請(qǐng)人還應(yīng)該返還押金_________元；合計(jì)人民幣_(tái)_________________元。
現(xiàn)具申請(qǐng)，請(qǐng)求你委依法______________。
此致
__________________勞動(dòng)爭(zhēng)議______________委員會(huì)
申請(qǐng)人：__________________
_________年_________月_________日
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