醫(yī)療救助申請書

2024-10-16 申請書

　　在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，各種申請書頻頻出現(xiàn)，不同的使用場景有不同的申請書。寫申請書真像想象中那么難嗎？以下是小編為大家收集的醫(yī)療救助申請書模板，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療救助申請書模板1

鎮(zhèn)民政辦：

　　我是某縣某鎮(zhèn)某村委會七組村民某，男，漢族，現(xiàn)年36歲，因家庭原因現(xiàn)仍然未結(jié)婚。家共有兄弟四人，但已經(jīng)分家單過很多年，現(xiàn)在只有父親和母親與我共同居住。

　　我父親今年68周歲，因年歲已高，行動不便，一次在家中做農(nóng)活時不幸摔倒，導致左側(cè)膝蓋骨骨折，在縣醫(yī)院住院18天，出院回家后調(diào)理了很長一段時間，但因為年紀過大，還是無法恢復，現(xiàn)在基本生活都無法自理，更別提下地勞動了。我母親今年71周歲，患心臟病多年，因為心臟病引發(fā)心肌梗塞幾年間在縣醫(yī)院多次住院，我所在的村民小組領(lǐng)導考慮到我家的實際情況，我母親XX年被評為該組的低保戶，每年有300元的低保收入。

　　我家現(xiàn)在有土地四畝，年收入約3000元。有老房兩間，都已年久失修。父母親多年生病在家，兄妹們都分家單過，幾乎不管父母親，為照顧年老多病的父母，我一直不能出外打工賺錢。父母親多次住院，經(jīng)濟上一直都是我個人在負擔。除去住院新農(nóng)合報銷后的費用，幾次住院我個人共負擔了17000多元的高額費用。

　　我母親因患心臟病的`原因，多年來心臟方面的藥物從未間斷過，單心臟藥物的開支一年都要XX多元。今年又因為心肌梗塞前后在某縣醫(yī)院共住院五次，花費10000多元。其間我一直在醫(yī)院看護母親，無法脫出身去打工掙錢。XX年8月7日我母親在某縣醫(yī)院還是因醫(yī)治無效而死亡。

　　為安葬母親我到處借款，XX年8月9號才把母親安葬，操辦這場喪事前前后后我共支付了1XX元的費用，除去幾個兄妹湊的4000元外其余部分全部是借親戚朋友的錢。

　　現(xiàn)在我還欠著將近25000元的外債，除去田地的微薄收入外幾乎沒有其他的收入25000元的債務(wù)不是一個小數(shù)字。我已經(jīng)36歲了，早過了說媳婦的年齡，但談了好幾個女朋友都因為家庭條件不好而告吹，我希望某民政辦能夠考慮到我的實際情況，能給予一定的民政醫(yī)療補助金為盼！

　　此致

敬禮

　　申請人：某

醫(yī)療救助申請書模板2

　　城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書

　　申請人姓名

　　性別

　　出生年月

　　戶口性質(zhì)

　　農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□

　　屬別

　　城市低�！蹀r(nóng)村低�！�

　　家庭住址

　　身份證號

　　患病種類

　　治療醫(yī)院

　　是否參加合作醫(yī)療

　　已用醫(yī)藥費

　　(元)

　　合作醫(yī)療補助費用

　　(元)

　　個人承擔費用

　　(元)

　　申請人家庭成員

　　姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注

　　申請救助理由

　　社區(qū)村委會意見

　　負責人簽字：(蓋章)

　　年月日

　　鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見

　　負責人簽字：(簽字)

　　年月日

　　民政局審批意見

　　負責人簽字：(蓋章)

　　年月日

　　申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，按照“申請人(戶主)申請、社區(qū)居委會或村委會初審、街道辦事處(鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府)審核、區(qū)民政局審批”的程序進行。具體辦理程序及標準：

　　一、申請人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會或村委會提出書面申請，填寫《漢臺區(qū)城市醫(yī)療救助申請審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請審批表》，同時提供以下材料：

　　1、申請書;2、居民身份證和戶口簿原件及復印件;3、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對象《供養(yǎng)證》、優(yōu)撫對象《優(yōu)待證》，以及當?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件、證明(以上證件需提供原件及復印件);4、醫(yī)療診斷證明書、病歷資料及醫(yī)療費用有效憑證，城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當年支付報銷醫(yī)療費用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認為需要提供的其它證明材料。

　　二、醫(yī)療救助每月審批一次，救助對象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個月內(nèi)向民

　　政部門提出救助申請，過期不予受理。

　　三、區(qū)民政局原則上不接收個人送來的申報手續(xù)，對符合救助標準的手續(xù)由各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處于當月20日前集中上報。

　　四、醫(yī)院出具的診斷證明、新型合作醫(yī)療定點醫(yī)院出具的《農(nóng)合病人住院費用結(jié)算單》必須為原件，復印件一律無效(外地住院治療的除外，但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章)。

　　五、五保人員大病住院申報程序：

　　1、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明和入院通知、個人書面申請，交鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后，報區(qū)民政局備案，患者需到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在一周內(nèi)補辦申報手續(xù)，否則按醫(yī)療救助一般對象給予醫(yī)療救助。

　　2、集中供養(yǎng)五保戶需住院的，由院民所在敬老院書面報告并附診斷證明，報區(qū)民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的`，應(yīng)在3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)，需到定點醫(yī)院進行救治。

　　六、五保供養(yǎng)人員救助辦法：

　　1、門診費用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進行門診治療的，應(yīng)持鄉(xiāng)級以上門診治療發(fā)票，按發(fā)票實際數(shù)額的50%救助，最高金額全年累計不超過20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費用實報實銷。

　　2、住院費用救助：分散供養(yǎng)五保戶因病住院的，新合療報銷后個人自付部分在10000元以內(nèi)的實行實報實銷，自付部分10000元以上的對超過10000元的部分按35%救助;全年累計救助不超過15000元。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報銷后實行實報實銷。

　　3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費用應(yīng)由本人、村組、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決，出院后新合療報銷完結(jié)按程序進行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付，新合療報銷完結(jié)后按程序進行醫(yī)療救助。

醫(yī)療救助申請書模板3

尊敬的領(lǐng)導：你好！

　　我是XX市XX街XX社區(qū)居民XX，借住父母家。我父親由于脊椎折斷、并患有糖尿病，退休薪金還不夠吃藥藥費開銷，糖尿病已到嚴重時期，不能進食，四肢浮腫，隨時都有危險。母親患有嚴重心臟病，加之年歲以高不能操勞。同時家庭收入僅靠老父親微薄退休金來維持全家生活�，F(xiàn)在生活舉步維艱。

　　我本人由于長期失業(yè)，沒有固定經(jīng)濟來源。一直靠政府低保補助維持生活，我妻子也沒有工作，只能在照顧父母空余時間打打零工貼補家用。今年春節(jié)我又添了一個女兒，但遺憾是沒有母乳吃，只能靠昂貴奶粉供養(yǎng)，這一切在我生活中都無疑是雪上加霜。這真是“屋漏偏遭連夜雨，船遲又遇打頭風”。在萬般無奈情況下，希望政府伸出援助友愛之手拉我們?nèi)乙话�，特懇請困難補助以度過目前艱難時日。我深信政府會給我們解決實際困難，解決我們生活危機，向我們伸出援助之手！我們?nèi)移诖岩簟?/p>

此致

敬禮！

申請人：

　　XX年XX月XX日

醫(yī)療救助申請書模板4

縣民政局：

　　我叫xxx，今年62歲，身份證號碼為xxxxxxxxxxxxxxx。系我縣習xx村村民，我全家共有3口人，丈夫患癌癥去世，是大病致貧戶。

　　我于xxxx年患雙膝重度骨關(guān)節(jié)炎，無法行走，喪失了基本的勞動能力和生活能力。多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情。今年以來，先后到安陽、邯鄲進行治療，效果都不理想。家里的.錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了解放軍總醫(yī)院，先后做了兩次大手術(shù)，花去醫(yī)療費十幾萬。加上丈夫前幾年住院看病，欠下的外債已經(jīng)是十八萬多。對于一個農(nóng)村家庭來說，這無疑是一個天文數(shù)字。

　　我兩個兒子參軍，微薄的津貼孩子不舍得花，省下來給我看病。僅有的4畝地，因無能力耕種也給了別人，此外無任何收入。為此，特懇請民政部門給予救助。

　　我保證上述情況完全真實，無任何虛假，如情況不實，自愿承擔全部責任，如數(shù)退還已領(lǐng)取的救助金，并接受相關(guān)法律法規(guī)處罰。

　　申請人：xxx

　　xxxx年 x月 x日