__老師：

　　我因___________________________________，不能堅(jiān)持到學(xué)校學(xué)習(xí)，特請(qǐng)假_____天(_____月 _____日_____月_____日)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。

　　此致 敬禮

　　請(qǐng)假人：_____

　　年 月 日

　　班主任意見(jiàn)： 班主任簽名：

　　政教處意見(jiàn)： 政教處蓋章：

　　校長(zhǎng)室意見(jiàn)： 校長(zhǎng)室蓋章：

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