申請(qǐng)人：_____________________
職工姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________
身份證號(hào)碼：_____________________________
用人單位：___________________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_____________________________
事故時(shí)間：_______年____月____日
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：____年____月____日
受傷害部位/職業(yè)病名稱：_________________
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：_________________
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_____年_____月_____日
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