在當今社會，人們對合同愈發(fā)重視，合同起到的作用越來越大，它也是實現(xiàn)專業(yè)化合作的紐帶。那么一份詳細的合同要怎么寫呢？下面是小編為大家收集的反擔保合同10篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
反擔保合同 篇1
合同編號 年 廣擔反字第 號
擔保人（甲方）： 廣元市廣信中小企業(yè)融資擔保有限公司
住所(地址）： 廣元市利州區(qū)新民街37號
法定代表人 ：
聯(lián) 系 電 話 ：
反擔保人（乙方）：
住所（地址） ：
法定代表人 ：
聯(lián) 系 電 話 ：
鑒于債務人 （以下簡稱：債務人）與債權(quán)人 （以下簡稱：債權(quán)人）將在一定期間內(nèi)達成一系列貸款合同法律關(guān)系，甲方將為這期間的債務人借款行為提供一系列保證擔保。甲方為了有效避免債務人到期不履行債務，而引發(fā)的甲方向債權(quán)人的保證責證，債務人特委托乙方向甲方提供最高額保證與股權(quán)質(zhì)押的反擔保。為了明確雙方權(quán)利義務，根據(jù)我國《物權(quán)法》、《擔保法》、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國擔保法>若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，訂立如下合同條款，以茲共同遵守：
一、反擔保債權(quán)的種類、范圍、方式
1、乙方為甲方向債權(quán)人提供的一系列保證擔保，提供最高額反擔保措施。
2、最高額反擔保方式為：①乙方以保證擔保方式向甲方提供連帶責任保證；②乙方以其在甲方公司中的股權(quán) 萬元占總股權(quán)的 %，作價出質(zhì)設立股權(quán)質(zhì)押。
二、最高額反擔保債權(quán)最高余額
1、乙方自愿為債務人從甲方為其提供保證擔保開始，所形成的保證擔保責任范圍內(nèi)的保證擔保金額提供反擔保措施。
以甲方與主合同債權(quán)人（銀行或信用社）簽訂的《保證合同》為準，包括但不限于《借款（保證）合同》或《銀行承兌協(xié)議》等主合同項下的債務本金、利息、復息、罰息、違約金、賠償金，主合同債權(quán)人實現(xiàn)債權(quán)的一切費用和甲方向主合同債權(quán)人應當承擔的其他責任。
最高額債權(quán)為 元。
2、本最高額反擔保措施，乙方可申請循環(huán)使用上述反擔保措施，而無須逐筆辦理每筆最高額反擔保手續(xù)。
3、最高額反擔保債權(quán)確定日（即決算期），從甲方為債務人提供第一筆保證擔保業(yè)務開始計算，在此期間內(nèi)甲方為債務人提供的連續(xù)保證擔保乙方均提供反擔保措施，以擔保甲方追償權(quán)的實現(xiàn)。甲方實現(xiàn)追償權(quán)時決算期到期。
三、乙方保證反擔保的范圍
為甲方向債權(quán)人承擔保證責任的范圍，包括主債權(quán)及利息、違約金、損害賠償金。實現(xiàn)債權(quán)的費用另行計算，不在最高額擔保余額內(nèi)，由乙方承擔（包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等）。
四、乙方保證反擔保方式與期限
1、乙方的保證反擔保為連帶責任保證。
2、乙方保證反擔保的期限為從甲方享有追償權(quán)開始五年。
五、乙方股權(quán)質(zhì)押反擔保的范圍
為甲方向債權(quán)人承擔保證責任的范圍，包括主債權(quán)及利息、違約金、損害賠償金。實現(xiàn)債權(quán)的費用另行計算，不在最高額擔保余額內(nèi)，由甲方在實現(xiàn)反擔保質(zhì)權(quán)時扣除（包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等）。
六、未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得轉(zhuǎn)讓、饋贈、出質(zhì)股權(quán)。未經(jīng)甲方書面同意乙方轉(zhuǎn)讓出質(zhì)股權(quán)所得價款應優(yōu)先于償還反擔保債務，或向法定第三人提存。
七、甲方在對乙方股權(quán)質(zhì)押，實現(xiàn)質(zhì)權(quán)時依據(jù)我國《公司法》第七十三條的規(guī)定，其他甲方公司股東享有同等條件下的優(yōu)先購買權(quán)。
八、在股權(quán)質(zhì)押期間，股權(quán)派生所得收益歸乙方所有，虧損由乙方承擔。
九、乙方在甲方公司的股權(quán)出質(zhì)，質(zhì)權(quán)自記載于乙方股權(quán)憑證，并向工商行政管理部門辦理出質(zhì)登記時設立。
十、甲方在實現(xiàn)最高額反擔保債權(quán)時，甲方可選擇就乙方的保證反擔保實現(xiàn)追償權(quán)，也可選擇就乙方在甲方公司的股權(quán)質(zhì)押反擔保實現(xiàn)追償權(quán)，即乙方的物的擔保與人的擔保均連帶實現(xiàn)甲方的追償權(quán)。
十一、本最高額反擔保的債權(quán)確定前，部分追償權(quán)債權(quán)轉(zhuǎn)讓的，最高額反擔保權(quán)利不得轉(zhuǎn)讓。
十二、甲方為債務人提供的保證擔保合同無效、被撤銷或解除，均不影響本最高額反擔保合同的效力。乙方仍應按本合同約定承擔最高額反擔保責任。
十三、費用承擔
本合同項下反擔保質(zhì)權(quán)的鑒定、評估、保險、登記、公證等費用由乙方承擔。
十四、爭議解決
本合同履行中發(fā)生爭議，可由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
十五、其他事項
1、乙方同意本合同項下發(fā)生的各類業(yè)務的主合同、借款憑證或相關(guān)債權(quán)憑證不再送達乙方。
2、在最高額反擔保期內(nèi)，如果甲方確有證據(jù)證明乙方經(jīng)營狀況惡化或抽逃資金、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)逃避債務或其他足以危害甲方實現(xiàn)追償權(quán)的情況，甲方有權(quán)要求乙方提前承擔反擔保責任。
十六、合同的生效
本合同自甲、乙雙方法定代表人或委托代理人簽字并蓋單位公章之日生效。質(zhì)押自登記并記載股權(quán)憑證之日生效。
十七、提示
甲方已提請乙方對本合同條款做全面準確的理解，簽約雙方對本合同含義認識一致。
甲方：（蓋章） 乙方：（蓋章）
法定代表人： 法定代表人：
�。ɑ蛭写砣耍� （或委托代理人）：
簽約日期： 年 月 日
反擔保合同 篇2
甲方：
乙方：
雙方茲因借款事宜，訂立本件契約，條款如下：
甲方愿貸與乙方人民幣__元整，于訂立本約之同時，由甲方給付乙方，不另立據(jù)。
借貸期限為_____年，自年____月____日起至年____月____日止。
利息每萬元月息元，乙應于每月____日給付甲方，不得拖欠。
屆期未能返還，乙方除照付利息外，并按利率一倍加計的違約金給付甲方。
本契約書的債權(quán)，甲方可自由讓與他人，乙方不得異議。
乙方應覓保證人一名，確保本契約的履行。而愿與乙方負連帶返還本利的責任，并拋棄先訴抗辯權(quán)。
甲方：__
乙方：__
連帶保證人：__
年____月____日
反擔保合同 篇3
甲方(抵押權(quán)人)：_________ 身份證號碼：________ 住址：________ 聯(lián)系電話：_________
乙方(抵押人)：___________ 身份證號碼：________ 住址：________ 聯(lián)系電話：_________
乙方愿意以其所有的車輛就甲、乙雙方于______ 年____月 ____日簽訂的《保證擔保借款合同》向甲方提供抵押反擔保。甲、乙雙方現(xiàn)就該反擔保事宜，經(jīng)平等、友好協(xié)商，自愿達成如下條款，共同遵照執(zhí)行：
第一條 抵押物
乙方提供的抵押車輛的詳細情況以其向甲方提供的抵押物清單為準。
第二條 抵押物的抵押價值
該抵押車輛賬面價值為_____元，評估值為_________ 元，現(xiàn)甲、乙雙方商定抵押車輛的抵押價值總額為 _______元。
第三條 抵押物的清點、登記
1、本合同簽署前，甲、乙雙方共同清點核查抵押車輛。抵押期間，該抵押車輛的機動車登記證書正本、機動車銷售統(tǒng)一發(fā)票正本、車輛購置稅收據(jù)正本等交由甲方保管。
2、本合同簽訂后三日內(nèi)，乙方負責到有關(guān)車輛管理機關(guān)辦理抵押車輛登記手續(xù)，甲方對此予以協(xié)助，由此產(chǎn)生的費用全部由乙方承擔。在辦妥抵押登記手續(xù)之前，甲方有權(quán)拒絕為乙方提供擔保手續(xù)。
第四條 抵押反擔保的范圍
1、上述《保證擔保借款合同》中約定的甲方履行保證義務代乙方償還的全部款項和自付款之日起的利息以及其因此支付的其他費用和損失等;
2、上述《保證擔保借款合同》中約定的乙方應向甲方支付的違約金、賠償金以及實現(xiàn)債權(quán)的費用等。
3、甲方為實現(xiàn)本合同項下的抵押權(quán)而發(fā)生的費用，包括但不限于訴訟費(或仲裁費)、保全費、評估費、拍賣費、執(zhí)行費、律師代理費、調(diào)查取證費等。
第五條 乙方的義務
1、乙方應將抵押車輛在抵押期間向當?shù)乇ｋU機構(gòu)投以機動車輛保險，保險受益人為甲方。保險到期時間應在乙方反擔保期限屆滿時間之后。借款展期的乙方應辦理延長投保期的手續(xù)。抵押車輛在抵押期間，其保險到期的，乙方應在保險到期前_____日內(nèi)到當?shù)乇ｋU機構(gòu)續(xù)保，保險受益人為甲方。甲方有權(quán)主動代辦保險，保險費 由乙方承擔。保險項目如下： 1、機動車輛損失險; 2、機動車輛強制險; 3機動車輛座位險; 4、第三者責任險; 5、盜搶險; 6、自燃險。
2、在抵押期內(nèi)抵押車輛發(fā)生保險事故，甲方有權(quán)將保險賠償金提存。在借款到期后，如乙方不能按期償還借款，致使甲方承擔擔保責任的，甲方有權(quán)用保險賠償金清償借款及甲方為實現(xiàn)債權(quán)支出的費用，不足清償?shù)�，甲方有�?quán)另行向乙方追償。
3、抵押車輛在簽訂本合同前已先行保險的，乙方應到保險機構(gòu)辦理保險受益人變更手續(xù)(變更為甲方)。保險金額小于抵押車輛評估價值的，應補足保險金額。
4、本合同項下抵押車輛的保險憑證均交甲方保管。
5、抵押期間，未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得以出售、出租、贈與等方式轉(zhuǎn)讓或以其他方式處分抵押車輛，也不得對抵押車輛增、拆、改、修。否則，甲方保留向乙方追索的權(quán)利。
6、抵押車輛在抵押期間可繼續(xù)由乙方使用、保管，并負責保養(yǎng)和保修及年審，其一切費用開支由乙方承擔.乙方必須保證抵押物的安全、完整，要合理使用抵押物，以確保抵押車輛價值不致非正常減少，并接受甲方的監(jiān)督、檢查。
7、抵押車輛毀損的，乙方應在五日內(nèi)將抵押車輛恢復原狀，未能恢復原狀的，乙方應提供經(jīng)甲方認可的'其他等價財產(chǎn)作為新的抵押物或提供其他擔保。
8、抵押期間，未經(jīng)甲方書面同意，乙方不得擅自贈與、出租、轉(zhuǎn)讓、再抵押或以其他任何方式處分抵押車輛，并不得實施降低抵押車輛價值的任何行為。
9、抵押車輛價值減少時，乙方應在三十日內(nèi)向甲方提供與減少的價值相當?shù)膿！?/p>
10、乙方保證對抵押車輛享有所有權(quán)。
11、抵押期間，經(jīng)甲方書面同意，乙方轉(zhuǎn)讓抵押車輛所得的價款優(yōu)先向甲方提前清償所擔保的債權(quán)。
12、乙方不得隱瞞抵押車輛存在共有、爭議、被查封、被扣押或已被設定抵押的任何情況。
第六條 違約責任
1、乙方違反本合同第五條第五款約定的，其行為無效，甲方可要求其按抵押車輛之抵押價值總額的10%支付違約金。
2、乙方違反本合同第五條第六款約定的，因保管不善致使抵押車輛毀損的，甲方可要求其恢復原狀或重新提供甲方認可的新的抵押物，并可要求其按抵押價值總額的10%支付違約金。
3、乙方違反本合同約定的其他義務與責任的，其應按抵押價值總額10%向甲方支付違約金，并賠償由此給甲方造成的一切損失。
第七條 抵押權(quán)的實現(xiàn)
在甲方履行了代償義務后的____天內(nèi)未受乙方清償?shù)�，甲方可依照法律�?guī)定的形式以抵押物折價或以拍賣、變賣該抵押物所得的價款優(yōu)先受償。抵押物折價或拍賣、變賣后所得的價款仍不足以清償?shù)�，甲方有�?quán)就不足部分向乙方繼續(xù)追償。
第八條 義務和責任的連續(xù)性
本合同項下乙方所有義務和責任不因其財力、地位等狀況的改變，或與其他單位簽訂的任何協(xié)議、文件或合同而免除;也不因乙方發(fā)生合并、分立等情形或變更法定代表人、承辦人等情形而免除。若本合同項下各方當事人發(fā)生合并、分立、變更等情形的，由變更后的當事人承擔或分別承擔本合同所列義務和責任。
第九條 通知
1、甲方對乙方的任何通知只要按照下列乙方地址或傳真發(fā)送，發(fā)送日即視為送達乙方日期。
地址：______ 郵編：_____ 傳真：____
2、乙方上述地址或傳真變更時，應于變更之日起次日內(nèi)書面通知甲方。
3、若乙方提供地址、傳真不準確或其變更后未依約通知甲方，致使甲方無法發(fā)送傳真或發(fā)送信件被退回的，則甲方發(fā)送通知之日仍視為送達乙方日期。
第十條 爭議解決方式
甲、乙雙方在執(zhí)行本合同中產(chǎn)生爭議，應協(xié)商解決。協(xié)商不成的，由甲方所在地法院管轄。
反擔保合同 篇4
合同編號:質(zhì)押字第＿＿號
質(zhì)權(quán)人：（以下稱甲方）
出質(zhì)人：（以下稱乙方）
根據(jù)甲、乙雙方簽訂的榮銀橋＿＿＿年委托字第＿＿號《委托擔保合同》（下稱委托合同）和甲方與榮昌縣農(nóng)村信用合作社聯(lián)合社（下稱貸款人）簽訂的榮銀橋＿＿＿年保證字第＿＿號《保證合同》的約定 ，甲方作為擔保人為乙方向貸款人借款 萬元[（ ）農(nóng)信社＿＿＿年借字第＿＿號《借款合同》]提供信用擔保。為了保障甲方擔保貸款債權(quán)的實現(xiàn)，乙方應向甲方提供反擔保。根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商一致，訂立本合同。
一、質(zhì)押反擔保的主債權(quán)種類和數(shù)額：
即乙方與貸款人簽訂的上述借款合同約定的并由甲方提供信用擔保的貸款，數(shù)額為人民幣 佰 拾 萬元。
二、債務人履行債務的期限：
自 年 月 日至 年 月 日止。
三、反擔保質(zhì)押財產(chǎn)：
乙方愿意以其享有所有權(quán)或處分權(quán)的財產(chǎn)向甲方提供質(zhì)押反擔保，質(zhì)押財產(chǎn)由本合同項下的《質(zhì)押財產(chǎn)清單》（附后）載明，該《質(zhì)押財產(chǎn)清單》屬本合同的組成部分。
四、質(zhì)押反擔保的范圍：
（一）甲方代為乙方清償?shù)娜總鶆眨ū窘�、利息、復息、乙方違約金、質(zhì)押財產(chǎn)保管費和實現(xiàn)貸款人債權(quán)的費用等），以及應由乙方支付給甲方的代償資金占用費。代償資金占用費以代償?shù)娜總鶆諡橛嬎慊鶖?shù)，從代償后次日起按同期銀行貸款基準利率浮動50%計算。
�。ǘ┪泻贤屑s定的乙方應向甲方支付的違約金、賠償金、擔保費等。擔保費按實際擔保期限、擔保額及擔保費率計算。
�。ㄈ┘追綖閷崿F(xiàn)質(zhì)押權(quán)而產(chǎn)生的費用，如：訴訟費、律師費、咨詢費、差旅費等。
五、質(zhì)押財產(chǎn)移交日期：
乙方將質(zhì)物及出質(zhì)的權(quán)利憑證于 年 月 日移交給甲方占有，甲方向其出具接收清單，同時乙方支付給甲方質(zhì)押財產(chǎn)保管費` 元。
六、其他特約事項：
�。ㄒ唬┮曳匠袚k理反擔保合同公證和質(zhì)物評估、登記、鑒定、保險、保養(yǎng)、保管等涉及的費用，其相關(guān)產(chǎn)權(quán)證書和全部法律文件由甲方保管。
�。ǘ┰诒竞贤炗喼�，乙方應辦理質(zhì)物在質(zhì)押期間的財產(chǎn)保險，保險的第一受益人為甲方，投保期限要長于擔保期限六個月。質(zhì)物保險的相關(guān)單據(jù)由甲方保管。質(zhì)押期間，若質(zhì)物發(fā)生投保范圍內(nèi)的損失，乙方同意甲方將取得的保險賠償金按以下原則處理：
1、由甲方存入指定的帳戶；
2、如乙方按時足額還本付息，甲方將保險賠償金全部歸還乙方；
3、如乙方未能按時足額還本付息，甲方承擔代償責任后，保險賠償金用于乙方向甲方清償債務。
若甲方認為所取得的保險賠償金不足以擔保其債權(quán)，乙方應在15日內(nèi)另行提供相應的擔保。
�。ㄈ┵|(zhì)物移交甲方保管后，若非因甲方保管不善出現(xiàn)損壞或價值明顯減少的情形，乙方應于接達書面通知后15日內(nèi)提供相應的擔保。
�。ㄋ模┘追匠兄Z妥善保管質(zhì)物，若因保管不善致使質(zhì)物滅失或毀損，在本合同終止后15日內(nèi)由甲方按市價賠償乙方。
（五）乙方不得隱瞞質(zhì)物存在的任何瑕疵（如：權(quán)屬爭議、被查封、被扣押、已設定質(zhì)押權(quán)等）。
�。┵|(zhì)物及權(quán)利質(zhì)押財產(chǎn)法定孳息和天然孳息由甲方收齲
（七）當甲方代償后而未得到清償時，甲、乙雙方應在甲方代償后的10日內(nèi)，協(xié)商將質(zhì)押財產(chǎn)折價處理；在前述約定的10日內(nèi)雙方協(xié)商不成的，甲方將按乙方的授權(quán)對質(zhì)押財產(chǎn)予以拍賣、變賣處理，乙方應當積極配合。質(zhì)押財產(chǎn)折價或拍賣、變賣所得實際價款應當首先清償甲方（實際價款為拍賣、變賣收入扣除相關(guān)費用后的余額），如不足以清償?shù)�，甲方依法就不足部分另行向乙方追償；質(zhì)押財產(chǎn)折價或拍賣、變賣所得實際價款清償甲方后的余款屬乙方所有，清償后15內(nèi)交付乙方。
（八）乙方有下列情形之一，應及時書面通知甲方：
1、經(jīng)營機制發(fā)生變化，如實行承包、租賃、聯(lián)營、合并（兼并）、分立、股份制改造或股東發(fā)生變化、與外商合資（合作）、破產(chǎn)、歇業(yè)、解散等；
2、涉及重大經(jīng)濟糾紛的訴訟；
3、質(zhì)押財產(chǎn)的權(quán)屬發(fā)生爭議；
4、被停業(yè)整頓、被吊銷營業(yè)執(zhí)照；
5、因乙方在經(jīng)營中的違法、違規(guī)行為被處罰；
6、單位住所、電話、法定代表人、經(jīng)營范圍、注冊資本、公司章程等工商登記事項發(fā)生變更。
第1項情形應提前七日通知甲方，第2項至第6項情形應在事后三日內(nèi)通知甲方。
七、本合同終止時，甲方在15日內(nèi)將質(zhì)物及其物權(quán)憑證交還乙方。
八、違約責任：
甲、乙任何一方違約，應按上述擔保貸款金額 萬元的 %向?qū)Ψ街Ц哆`約金。如果違約方給對方造成了損失且違約金不足以賠償?shù)�，違約方還應當支付賠償金。
九、本合同在履行中若發(fā)生爭議或任何一方需要變更本合同某一條款時，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，向榮昌縣人民法院提起訴訟。
十、本合同經(jīng)甲、乙雙方簽字、蓋章后生效。同時，應到公證機關(guān)辦理公證。本合同一式五份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份，抄送貸款人一份，均具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
簽約地點：
簽約日期：年 月 日
反擔保合同 篇5
擔保人 （甲方）：
住 所（地址）：
法 定 代 表 人：
開 戶 銀 行：
電 話： 傳真： 郵編：
借款人 （乙方）：
住 所（地址）：
法 定 代 表 人：
身 份 證 號 碼：
營業(yè)執(zhí)照號碼：
電 話： 傳真： 郵編 ：
反 擔保人（丙方）：
住 所（地址）：
身份證號碼：
單位名稱：
工資開戶銀行： 帳號：
電話： 傳真： 郵編：
根據(jù)甲方與 （以下簡稱放貸銀行） 年 月 日簽訂的《保證合同》（合同編號 ）的約定，為保證乙方與放貸銀行于20 年 月 日簽訂的第 號 《借款合同》的履行，丙方愿意為乙方向甲方提供反擔保，并承擔反擔保責任，甲方經(jīng)過審查同意接受丙方的反擔保，甲、乙、丙三方根據(jù)國家法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)協(xié)商一致訂立本合同。
第一條 反擔保范圍：反擔保的主債權(quán)種類為主合同借款本金（大寫） 元及利息、借款人應支付的違約金（包括罰息）、賠償金和實現(xiàn)債權(quán)的相關(guān)費用。貸款期限自 年 月 日至 年 月 日（實際貸款期限以銀行借據(jù)為準）。
第二條 反擔保期限：丙方同意放貸銀行與乙方所簽訂的以上《借款合同》的所有條款，并向甲方保證乙方按照《借款合同》的有關(guān)約定履行，在乙方到期不能按時還款，由甲方承擔連帶責任時，丙方向甲方承擔反擔保連帶責任，并接受強制執(zhí)行。
第三條 一旦出現(xiàn)乙方無法清償所欠借款，由甲方通過擔�；鸫鷥敽�，甲方即取得向乙、丙方追償?shù)臋?quán)利。
第四條 丙方應當向甲方提供本單位出具的《保證擔保人情況證明》
第五條 一旦丙方承擔連帶責任，在15日內(nèi)不能向甲方歸還全部債務時，甲方有權(quán)依法向丙方追償。并向公證機關(guān)申請辦理強制執(zhí)行公證書。
第六條 如丙方在規(guī)定的期限內(nèi)不能償還上述全部債務時，同意甲方通過有關(guān)程序扣繳丙方每月全部工資，直到償還全部債務為止，如發(fā)生意外（調(diào)走、開除公職）等，以丙方個人財產(chǎn)等承擔無限責任。
第七條 違約責任。如丙方違反本合同約定或因丙方違約而造成甲方損失時，甲方按丙方反擔保金額的百分之五向丙方收取違約金，如違約金不足以彌補甲方損失時，丙方應就不足部分向甲方予以賠償。
第八條 義務與責任的連續(xù)性。本合同項下的丙方所有義務和責任不因任何指令或丙方財力、地位等狀況的改變，或丙方與其他簽訂任何協(xié)議、文件，也不因各主發(fā)生合并、分立等情形或變更法定代表人、承辦人等情形而免除。若本合同項下各方當事人發(fā)生合并、分立、變更等情形的，由變更后的當事人承擔或分別承擔本合同所列義務和責任。
第九條 本合同由甲、乙、丙三方法定代表人簽字后生效。有關(guān)本合同的任何補充、修改、變更等均須由三方共同協(xié)商并訂立書面協(xié)議。
第十條 合同各方已對本合同內(nèi)容有充分了解，并對本合同無任何異議。
第十一條 本合同正本一式五份，甲、乙、丙、公證處各執(zhí)一份，1份存檔。本合同簽訂地為甲方所在地。
第十二條 附件
本合同附件是本合同的組成部分，與本合同具有同等效力，本合同附件包括；
保證責任承諾書
第十三條 其他事項
擔 保 人（甲方）：
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法定代表人（簽章）
年 月 日
借 款 人（乙方）：
法定代表人（簽字）
年 月 日
反擔保人（丙方簽章）：
法定代表人（簽章）
年 月 日
反擔保合同 篇6
抵押權(quán)人：
鄭州A有限公司(甲方)
抵押人：
西安B股份有限公司(乙方)
鑒于甲方為乙方向 C 女士借款提供擔保，為了保障甲方擔保債權(quán)的實現(xiàn)，乙方現(xiàn)自愿以自有房產(chǎn)向甲方提供反擔保。根據(jù)我國《物權(quán)法》、《擔保法》、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國擔保法>若干問題的解釋》之規(guī)定，現(xiàn)甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，簽訂本最高額抵押反擔保合同以資共同遵照執(zhí)行。
第一條 反擔保依據(jù)
乙方與C女士于x年x月簽訂借款合同一份，甲方依據(jù)其與乙方之約定向C女士提供借款合同所載金額借款及后續(xù)可能發(fā)生的其他借款之擔保。為減少甲方擔保風險，現(xiàn)乙方以位于西安市高新區(qū)xx號的自有房產(chǎn)，為甲方提供反擔保。
第二條 用于反擔保的房產(chǎn)狀況
乙方用于向甲方抵押的房產(chǎn)坐落于西安市高新區(qū)xx號，房號6B，建筑面積xx平方米，用途為廠房。房產(chǎn)證號為：西安市房權(quán)證高新區(qū)字第xx號。該房產(chǎn)為甲方自有房產(chǎn)。
第三條 反擔保所擔保的債權(quán)及擔保方式
1、本合同所擔保的債權(quán)系指，因乙方向C女士借款，而甲方為乙方向C女士連續(xù)提供擔保而形成的一系列擔保債權(quán)。
2、本合同所擔保債權(quán)范圍包括：
A、甲方保證人義務范圍內(nèi)應代乙方償還的全部款項和自應付款之日起的利息及其他費用、損失等;
B、實現(xiàn)借款合同債權(quán)和本合同抵押權(quán)的全部費用(包括但不限于拍賣費、律師費、財產(chǎn)保全費、仲裁費、評估費、差旅費、執(zhí)行費等)。
3、擔保方式為：連帶責任抵押。
第四條 反擔保最高數(shù)額
甲乙雙方約定，反擔保的最高數(shù)額為人民幣xx萬元整(大寫人民幣xx萬元)。
第五條 反擔保期間
自乙方與C女士簽訂的上述首次借款合同生效之日起，至乙方與C女士在x年x月前可能簽署的所有借款合同所生債務清結(jié)之日止。
第六條 合同效力的獨立性
本合同效力獨立存在，乙方與C女士間借款合同、甲方C女士間保證合同全部或部分無效并不影響本合同效力。如借款合同或保證合同被確認為無效或部分無效，則乙方以抵押物對C女士承擔保證責任。
第七條 抵押權(quán)的實現(xiàn)條件
本合同擔保期間內(nèi)，出現(xiàn)下列情形之一的，甲方有權(quán)實現(xiàn)抵押權(quán)，并就抵押物所得價款優(yōu)先受償：
1、甲方履行了保證合同中的代償義務后未受乙方清償?shù)?
2、乙方與C女士間借款合同期滿，乙方未及時還款導致甲方被追索的。在此情況下甲方收到追索通知即可開始實現(xiàn)抵押權(quán);
3、乙方被宣告解散或破產(chǎn)的;
4、乙方的行為足以使抵押物價值減少，甲方請求乙方恢復原狀或提供額外擔保遭到拒絕，或抵押物被司法機關(guān)等有權(quán)機關(guān)采取查封等強制措施而乙方未根據(jù)甲方的要求落實債務償還保障措施的。
第八條 抵押權(quán)實現(xiàn)方式
1、當出現(xiàn)第本合同第七條約定的情形之一時，甲方可經(jīng)下列方式實現(xiàn)抵押權(quán):
A、甲乙雙方達成協(xié)議直接以抵押物折價或者拍賣、變賣抵押物;
B、依照法律規(guī)定程序處理抵押物。
2、甲方實現(xiàn)抵押權(quán)時，應通過專門的評估機構(gòu)，對抵押物價值進行評估。
第九條 抵押手續(xù)辦理及費用承擔
本合同項下的抵押物必須依法辦理抵押登記，甲乙雙方應自本合同簽訂后五日內(nèi)，持本合同及有關(guān)資料到西安市房地產(chǎn)登記機構(gòu)辦理抵押登記;本合同項下反擔保抵押物的評估、登記、公證等費用由乙方承擔。
第十條 乙方保證：乙方權(quán)利機關(guān)對于本合同的簽署是知情的，甲方已經(jīng)履行了使本合同有效所必需的內(nèi)部手續(xù)，且授權(quán)簽署本協(xié)議的人員確實具有簽署本協(xié)議之權(quán)力。
第十一條 本合同簽訂后，甲乙雙方均應秉持最大誠信原則以履行本合同所有條款并協(xié)商解決可能發(fā)生的爭議。如協(xié)商無法解決爭議，合同任一方均可就爭議事項提交西安仲裁委員會仲裁。
第十二條 甲乙雙方有關(guān)本合同的所有磋商、變更、補充均應以書面形式作出，書面形式包括但不限于經(jīng)有權(quán)人簽署的紙質(zhì)介質(zhì)、傳真、電子郵件。
第十三條 本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，抵押登記備案機關(guān)留存一份。
第十四條 本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽署并履行了法定登記備案手續(xù)后生效。
甲方：鄭州A有限公司(蓋章)
法定代表人或授權(quán)代表(簽章)：
乙方：西安B股份有限公司(蓋章)
法定代表人或授權(quán)代表(簽章)：
簽約日期：xx年xx月xx日
反擔保合同 篇7
甲方(擔保人)
姓名：_____________
身份證號：__________________
住址：______________________
聯(lián)系電話：__________________
電子郵箱：__________________
乙方(反擔保人)
名稱：______________________
法定代表人：________________
營業(yè)地：____________________
聯(lián)系電話：__________________
電子郵箱：__________________
擔保人為反擔保人與債權(quán)人簽訂的______________合同提供擔保，為了保證擔保人的承擔擔保責任后的追償權(quán)，擔保人與反擔保人經(jīng)友好協(xié)商，就反擔保相關(guān)事宜達成一致意見，并簽訂本合同。
第一條 擔保債權(quán)
本合同所擔保的債權(quán)系擔保人就_____________合同約定，向債權(quán)人履行擔保義務后所產(chǎn)生的對反擔保人的債權(quán)。
第二條 擔保形式
反擔保人根據(jù)本合同以_________(抵押/保證)方式向擔保人提供擔保。
第三條 反擔保的擔保范圍
1、擔保人向債權(quán)人支付的債務本金、利息、逾期利息、罰息、違約金、賠償金及實現(xiàn)債權(quán)的全部相關(guān)費用。
2、擔保人為實現(xiàn)債權(quán)人的追償權(quán)和優(yōu)先受償權(quán)而支出的包括但不限于律師費、訴訟費及其他相關(guān)費用。
第四條 債務履行期限
反擔保人應于擔保人根據(jù)_____________合同約定向債權(quán)人履行保證責任后________日內(nèi)向擔保人償還擔保人為履行上述保證義務所付出之全部款項。
第五條 擔保財產(chǎn)
反擔保人以“擔保財產(chǎn)清單”所列財產(chǎn)設立擔保，“擔保財產(chǎn)清單”是本合同的有效組成部分。
附件一：擔保財產(chǎn)清單
第六條 保證
反擔保人就以下事項向擔保人作出保證：
1、反擔保人對上述擔保財產(chǎn)的所有權(quán)與使用權(quán)合法、有效;
2、反擔保人未在上述擔保財產(chǎn)上為除本合同項下債務以外的任何債務設置任何形式的擔保;
3、反擔保人就上述擔保財產(chǎn)所提供的一切文件、報表、陳述均是真實、完整的。
第七條 違約責任
反擔保人存在以下情形之一的，構(gòu)成違約：
1、反擔保人在本合同項下債務到期時未按本合同約定履行還款義務;
2、反擔保人向擔保人提交的與其擔保財產(chǎn)有關(guān)的任何文件、報表及陳述在擔保人認為是重要的方面被證明為不真實、不準確、不完整或故意使人誤解;
3、反擔保人終止償還其到期債務、不能或表示不能償還其到期債務;
4、由于反擔保人的過失使本擔保合同不具有法律效力、被取消、終止執(zhí)行或無法予以強制執(zhí)行。
上述違約事件發(fā)生后，擔保人有權(quán)解除本合同并要求反擔保人立即履行本合同義務;反擔保人除應依照合同約定履行該項債務外，自擔保人依上述_________合同履行保證義務之日起每日向擔保人支付相當于上述債務標的金額____%的違約金;因此給擔保人造成損失的，應賠償損失。
擔保人違反本合同約定的，除應依本合同約定繼續(xù)履行該項義務外，還應向?qū)Ψ街Ц断喈斢诒竞贤椣聜鶆諛说慕痤~____%的違約金;由此給對方造成損失的，應賠償損失。
第八條 爭議的解決
甲丙雙方在履行本合同中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，提交慶陽仲裁委員會仲裁。
第九條 其他事項
1、上述_______________合同無效或失效不影響本合同的效力，本合同項下的擔保延及反擔保人在上述_____________合同無效或失效后的法律責任;
2、反擔保人在本合同項下的一切義務具有連續(xù)性，對其接管人、受讓人及其合并、改組、變更名稱后的主體均具有完全的約束力;
3、本合同部分條款無效不影響本合同及本合同其他條款的效力;
4、_________________________________________;
5、_________________________________________;
第十條 本合同未盡事宜，依照有關(guān)法律、法規(guī)執(zhí)行，法律、法規(guī)未作規(guī)定的，雙方可以達成書面補充協(xié)議。本合同的附件和補充協(xié)議均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
第十一條 本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。當事人為自然人的，應由自然人簽字后按手印;當事人為法人的，應加蓋單位公章，并由法定代表人或者委托代理人簽字。
第十二條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。
甲方：________________
日期：_____年____月____日
乙方：_______________
法定代表人：_________________
日期：_____年____月____日
反擔保合同 篇8
編號：________________
反擔保保證書
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反擔保保證書
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致：（以下簡稱貴公司）
根據(jù)貴公司與（下稱債務人）簽署的編號為___ 的《委托擔保協(xié)議書》的規(guī)定，貴公司為債務人向 （下稱債權(quán)人）所申請的期限為（年/月）金額為（幣種） 萬元 （貸款/承兌匯票/信用證/綜合授信/保函/其他）提供擔保。
本公司 （下稱反擔保人）應債務人的請求，愿意以反擔保人的身份向貴公司提供反擔保，現(xiàn)出具以貴公司為唯一受益人的、無條件的、不可撤銷的、連帶責任的反擔保保證書（下稱反擔保書）：
1、本反擔保書擔保的債權(quán)種類為：
依據(jù)債務人與貴公司簽訂的《委托擔保協(xié)議書》的約定，由貴公司為債務人向債權(quán)人提供的金額為 （幣種）__萬元的（貸款/承兌匯票/信用證/綜合授信/保函/其他）項下債務擔保而對債務人享有的債權(quán)。具體的內(nèi)容以債務人與債權(quán)人簽訂的合同或協(xié)議、貴公司與債權(quán)人簽訂的保證合同或保函以及債務人與貴公司簽訂的委托擔保協(xié)議書之約定為準。
2、本反擔保書擔保的范圍包括：
2．1 貴公司為債務人擔保的債務本金、利息、罰息、復利、違約金、損害賠償金、債權(quán)人實現(xiàn)債權(quán)的費用以及擔保費、逾期擔保費、滯納金、利息、違約金、貴公司實現(xiàn)債權(quán)的費用等。
2．2 債權(quán)人及貴公司實現(xiàn)債權(quán)的費用包括但不限于訴訟或仲裁費、財產(chǎn)或證據(jù)保全費、執(zhí)行費、律師費、評估費、拍賣費、鑒定費、差旅費、調(diào)查取證費等。
3、本反擔保書的保證方式為連帶責任保證；在反擔保人按反擔保書約定承擔責任之情況下，如還有其他保證反擔保人的，各反擔保人承擔連帶共同保證責任。
4、本反擔保書項下的保證期間為：自本反擔保書生效之日起，至貴公司代債務人向債權(quán)人償還擔保債務之日后兩年止。
5、本反擔保人保證對債務人的上述全部債務負有法律上和經(jīng)濟上代為清償?shù)牧x務和責任。若債務人未能按約履行其與債權(quán)人簽訂的借款合同或相關(guān)合同或協(xié)議以及其與貴公司簽訂的委托擔保協(xié)議中約定的義務，本反擔保人保證在收到貴公司通知書后五個工作日內(nèi)無條件地代為清償，不得有任何異議。
6、本反擔保人特別保證：如貴公司還同時享有由債務人或其他任何第三人提供的物的反擔�；蜻B帶責任保證反擔保，不論貴公司是否向上述物的反擔保人或其他連帶責任保證反擔保人提出承擔反擔保責任的請求，本反擔保人自愿優(yōu)先承擔對貴公司的連帶保證反擔保責任，并承諾放棄一切抗辯權(quán)。
本反擔保書所擔保的債權(quán)同時存在債務人提供物的擔保的，貴公司有權(quán)要求本反擔保人先于物的擔保承擔保證擔保責任。
債務人提供了物的擔保的，貴公司放棄該擔保物權(quán)、擔保物權(quán)順位或者變更擔保物權(quán)的，本反擔保人同意繼續(xù)按照本反擔保書的約定提供并承擔連帶責任保證。
7、若貴公司在保證期間依法將債權(quán)轉(zhuǎn)讓給第三人的，則本反擔保保證債權(quán)同時轉(zhuǎn)讓，本反擔保人在原保證擔保的范圍內(nèi)對受讓人承擔反擔保保證責任。若在保證期間，貴公司為債務人擔保的債務的主合同發(fā)生變更的（包括但不限于主合同的標的、數(shù)量、價款、幣種、利率、履行期限、履行地點及方式等內(nèi)容變更）,則本反擔保人同意繼續(xù)對變更后的主合同項下債務向貴公司承擔連帶保證責任。
8、本反擔保書的效力獨立于債務人與債權(quán)人簽訂的合同或協(xié)議、貴公司與債權(quán)人簽訂的保證合同或保函以及債務人與貴公司簽訂的委托擔保協(xié)議等相關(guān)合同或協(xié)議，本反擔保書不受上述合同或協(xié)議效力的影響，上述合同或協(xié)議無效不影響本反擔保書的效力。
9、本反擔保人在此確認并保證：
9．1 本反擔保人具有獨立的法人資格；依照有關(guān)法律、公司章程及公司財務狀況，本反擔保人有權(quán)作出并有能力履行此項擔保；
9．2 本反擔保人將按貴公司要求提供企業(yè)財務報表及其它有關(guān)文件，并保證提供的所有資料均是真實的，對其真實性承擔法律責任；
9．3 本反擔保人接受貴公司以任何方式進行的定期或隨時的檢查和監(jiān)督；
9．4 未經(jīng)貴公司同意，本反擔保人不得出租、出售、轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)讓或以其它方式處分企業(yè)資產(chǎn)清單上所列財產(chǎn)；
9．5 如需變更企業(yè)名稱、經(jīng)營范圍、注冊資金、法人代表、地址、電話等工商登記事項或發(fā)生企業(yè)分立、合并以及其它重大經(jīng)營決策的改變時，應提前30天書面通知貴公司，并不得影響貴公司的權(quán)益。
10、本反擔保是反擔保人的連續(xù)性義務和責任，其連續(xù)性不受任何爭議、索賠和法律程序的影響，也不因債務人分立、合并、重組、改制、破產(chǎn)、無力清償、喪失企業(yè)資格、更改組織章程或發(fā)生其他任何變化而有任何改變。對本反擔保人的違約情形，貴公司有權(quán)向有關(guān)部門或單位予以通報，有權(quán)通過新聞媒體進行公告催收。
11、本反擔保書適用中華人民共和國法律。因反擔保書引起或與之相關(guān)的任何爭議，首先協(xié)商解決，協(xié)商不成的，應按以下第項規(guī)定的方式解決：
�。ㄒ迹┫虮痉磽芤嫒怂诘厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
�。ㄙE）向 仲裁委員會申請仲裁。
12、本反擔保書自反擔保人簽字或蓋公章之日起生效。
13、貴公司的任何通知以及向反擔保人提出的要求可以書面形式按本反擔保書列明的地址送達反擔保人，反擔保人聯(lián)系方式發(fā)生變化，反擔保人在變化后三個工作日內(nèi)書面通知貴公司。任何通知或要求按照該聯(lián)系方式發(fā)送，應視為在下述時間送達：①如為信函，以郵戳所示日期為送達之日；②如為傳真，發(fā)送之日即為送達之日；③如為專人遞送，收件人簽收之日為送達之日；④如交由專業(yè)快遞公司遞送的，以寄件人交寄后滿三日為送達之日。任何文件或要求送達到反擔保人的地址或指定聯(lián)系人，即視為送達。
反擔保人：（蓋章）
法定代表人或授權(quán)代理人（簽字按指模）： 電話：
指定聯(lián)系人： 年月 日
反擔保合同 篇9
接受方（以下簡稱甲方）：
抵押方（以下簡稱乙方）：
為確保借款合同的履行，乙方愿意以其有權(quán)處分的財產(chǎn)作抵押。甲方經(jīng)審查，同意接受乙方的財產(chǎn)抵押。甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，按以下條款訂立本合同。
1、抵押物價值（人民幣）元整（小寫元整）
2、抵押物：型汽車輛，車輛牌號為抵押的車輛為所有。
3、在本合同簽訂后，乙方應將汽車行駛證、車輛登記證等原始憑證、單據(jù)交給甲方。
4、在本合同有效期內(nèi)，乙方如發(fā)生分立、合并，由變更后的機構(gòu)承擔項下義務，乙方被宣布解散、破產(chǎn)，甲方有權(quán)提前處理其抵押財產(chǎn)。
5、乙方如出現(xiàn)未按約定還款期還款，甲方有權(quán)處理抵押財產(chǎn)。
6、乙方對抵押物提供切實證明，抵押物完全為乙方合法所有，并與任何第三人的權(quán)利無關(guān)。如日后發(fā)生糾葛致使甲方遭受損失時，可歸責于乙方及擔保物提供人，或借款合同中的連帶擔保人，亦愿負連帶賠償責任。
7、所得款項不足以彌補本協(xié)議項下甲方的全部債權(quán)的，甲方繼續(xù)對乙方行使追索權(quán)。
8、抵押期限：年月
接 受 方（簽字蓋章）： 電話：抵 押 方（簽字蓋章）： 電話： 連帶擔保人（簽字蓋章）： 電話：
年月日
反擔保合同 篇10
抵 押 人：_____
抵押權(quán)人：_____
為確保______年____月____日簽定的____________(以下稱主合同)的履行，抵押人(以下簡稱甲方)愿意以其有權(quán)處分的房地產(chǎn)作抵押。抵押權(quán)人(以下簡稱乙方)經(jīng)實地勘驗，在充分了解其權(quán)屬狀況及使用與管理現(xiàn)狀的基礎上，同意接受甲方的房地產(chǎn)抵押。 甲方將房屋抵押給乙方時，該房屋所占用范圍的土地使用權(quán)一并抵押給乙方。
雙方本著平等、自愿的原則，同意就下列房地產(chǎn)抵押事項訂立本合同，共同遵守。
第一條 甲方用作抵押的房地產(chǎn)座落于________區(qū)________街(路、小區(qū))_____號_____棟_____單元_____層_____戶號，其房屋建筑面_______m2，占地面積_______m2。
第二條 根據(jù)主合同，甲乙雙方確認：債務人為____________________;抵押期限自______年____月_____至_____年____月____。
第三條 經(jīng)房地產(chǎn)評估機構(gòu)評估，上述房地產(chǎn)價值為人民幣___________________________(大寫)，__________(小寫)。根據(jù)主合同，雙方確認：乙方債權(quán)標的額(本金)：_________________(大寫)，__________(小寫)，抵押率為百分之__________。
第四條 甲方保證上述房地產(chǎn)權(quán)屬清楚。若發(fā)生產(chǎn)權(quán)糾紛或債權(quán)債務，概由甲方負責清理，并承擔民事訴訟責任，由此給乙方造成的經(jīng)濟損失，甲方負責賠償。
第五條 乙方保證按主合同履行其承擔的義務，如因乙方延誤造成經(jīng)濟損失的，乙方承擔賠償責任。
第六條 抵押房地產(chǎn)現(xiàn)由___________________________使用。
甲方在抵押期間對抵押的房地產(chǎn)承擔維修、養(yǎng)護義務并負有保證抵押房地產(chǎn)完好無損的責任，并隨時接受乙方的檢查監(jiān)督。
在抵押期間因使用不當造成毀損，乙方有權(quán)要求恢復房地產(chǎn)原狀或提供給乙方認可的新的抵押房地產(chǎn)，在無法滿足上述條件的基礎上，乙方有權(quán)要求債務人提前償還本息。
第七條 抵押期間，甲方不得擅自轉(zhuǎn)讓、買賣、租賃抵押房地產(chǎn)不得重復設定抵押，未經(jīng)乙方書面同意，發(fā)生上述行為均屬無效。
第八條 抵押期間，甲方如發(fā)生分立、合并，由變更后承受抵押房地產(chǎn)方承擔或分別承擔本合同規(guī)定的義務。甲方被宣布解散或破產(chǎn)，乙方有要要求提前處分其抵押房地產(chǎn)。
第九條 在本合同有效期內(nèi)，未經(jīng)甲方同意，乙方變更主合同條款或延長主合同履行期限的，甲方可自行解除本合同。
第十條 本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自變更或解除合同，需要變更或解除本合同時，應經(jīng)雙方協(xié)商一致，達成書面協(xié)議，協(xié)議未達成前，本合同各條款仍然有效。
第十一條 本合同在執(zhí)行中若發(fā)生爭議，甲乙雙方應采取協(xié)商辦法解決或共同向仲裁機構(gòu)申請調(diào)解或仲裁，不能協(xié)商或達不成仲裁意向時可向人民法院起訴。
第十二條 在抵押期間，抵押房地產(chǎn)被拆遷改造時，甲方必須及時告知乙方，且根據(jù)具體情況，變更抵押合同或以房地產(chǎn)拆遷受償價款償還乙方的本息，并共同到登記機關(guān)辦理有關(guān)登記手續(xù)。
第十三條 抵押期滿，如債務人不能償還債務本息，又未與乙方達成延期協(xié)議的，按法定程序處理抵押房地產(chǎn)，清償債務本息。處理抵押房地產(chǎn)所得價款不足以償還債務本息和承擔處理費用的，乙方有權(quán)另行追索;價款償還債務本息后有剩余的，乙方應退還給甲方。
第十四條 本合同未盡事宜，按照房地產(chǎn)抵押管理規(guī)定及國家、省、市有關(guān)規(guī)定辦理。
第十五條 本合同在雙方簽字蓋章后，并經(jīng)市房地產(chǎn)市場管理部門登記，方為有效。
第十六條 本合同一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，房地產(chǎn)市場管理部門存檔一份。
第十七條 雙方商定的其它事項：________________________
本合約各方已詳讀及同意遵守本合約全部條款。
簽 章：____________________
抵 押 人：____________________
簽 署：____________________
抵押權(quán)人：____________________
代表人簽署：____________________
擔 保 人：____________________
代表人簽署：________________
________年____ 月____ 日
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