經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理讀書(shū)報(bào)告
前言
氣管內(nèi)插管術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過(guò)口腔或鼻腔插入患者氣管內(nèi)，進(jìn)行有效的人工或機(jī)械通氣，防止患者缺氧和二氧化碳潴留的一種臨床醫(yī)療技術(shù)。氣管內(nèi)插管術(shù)是氣管內(nèi)麻醉、心肺復(fù)蘇或呼吸治療的必要技術(shù)，且能夠及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物或異物，防止異物進(jìn)入呼吸道，保持呼吸道通暢，是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。氣管插管術(shù)是急救工作中常用的重要搶救技術(shù)，是呼吸道管理中應(yīng)用最廣泛、最有效最快捷的手段之一，是醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握的基本技能，對(duì)搶救患者生命、降低病死率起到至關(guān)重要的作用，氣管插管是否及時(shí)直接關(guān)系著搶救的成功與否、患者能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)及患者的預(yù)后情況。本文首先通過(guò)闡述經(jīng)口氣管插管患者存在的口腔問(wèn)題及由口腔插管引起的主要并發(fā)癥表明了氣管插管病人口腔護(hù)理的重要性。然后闡述了經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理方法，針對(duì)患者的個(gè)體情況，采取有效地治療措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
關(guān)鍵詞：氣管插管；口腔；護(hù)理
1. 經(jīng)口氣管插管患者存在的口腔問(wèn)題
1.1經(jīng)口氣管插管患者口腔感染的機(jī)會(huì)增加
經(jīng)口氣管插管患者由于不能進(jìn)食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于經(jīng)常性開(kāi)放狀態(tài)，容易造成患者口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔的自?xún)糇饔煤途植筐つさ挚沽p弱，，會(huì)使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖；危重患者經(jīng)常使用的抗組胺藥、解痙藥、抗抑郁藥、利尿藥、鎮(zhèn)靜藥以及大劑量的抗生素均造成口腔黏膜干燥[1]；緊張和焦慮狀態(tài)也使危重患者的口腔黏膜干燥[2]。機(jī)械通氣患者往往病情危重、病程長(zhǎng)、機(jī)體免疫力低下，增加了口腔感染的機(jī)會(huì)；皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用導(dǎo)致患者口腔更易受感染[1]；患者自身無(wú)法進(jìn)行口腔清潔，經(jīng)口插管也限制了護(hù)士為患者進(jìn)行充分徹底的口腔護(hù)理操作；對(duì)那些既往口腔衛(wèi)生狀況差的患者或緊急氣管插管的患者，其牙菌斑中的致病微生物更成為危重患者繼發(fā)口腔感染的重要原因之一
另外，研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者病情危重時(shí)，其唾液的免疫功能也發(fā)生改變，包括唾液量和唾液中IgA的改變，IgA的減少容易導(dǎo)致上呼吸道感染的發(fā)生[ 4，5]。上述原因?qū)е铝私?jīng)口氣管插管患者口腔感染的機(jī)會(huì)增加。
1.2?經(jīng)口氣管插管患者口咽部細(xì)菌定植
正常人口咽部菌群常包括可引起肺炎的致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌，但腸桿菌科細(xì)菌和假單胞菌等非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌( GNB) 分離率少于5%；住院病人口咽部菌群常發(fā)生改變，最突出的是GNB定植比例明顯增加[ 6，7]； 口咽部GNB定植與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，且隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)其變化更趨顯著[8，9]；國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道老年臥床者口咽部菌株以GNB為最多[7,10]。接受機(jī)械通氣的患者往往病情較重，機(jī)體防御功能常受到損害，極易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植，尤其是GNB定植的概率明顯增加。另外研究發(fā)現(xiàn)胃液堿化以及其他各種原因(如: 胃腸動(dòng)力學(xué)改變、腹壓增加、留置鼻胃管等)造成胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植也是機(jī)械通氣患者口咽部定植菌的主要來(lái)源[ 11,12]。
1.3機(jī)械通氣患者口腔分泌物(含定植菌)有誤吸的危險(xiǎn)
對(duì)于危重患者，誤吸是普遍存在的現(xiàn)象，惟一不同的是誤吸量或程度的差異，低容量高壓氣囊和高容量低壓氣囊分別有80%和15%的患者發(fā)生誤吸[13]；機(jī)械通氣患者即使保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓，誤吸同樣發(fā)生[12]；但如未及時(shí)定時(shí)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓力造成壓力不足，未正確運(yùn)用最小封閉壓力以及不恰當(dāng)氣囊放氣等原因，更易造成口咽部分泌物誤吸；因此，定植在機(jī)械通氣患者口咽部的細(xì)菌常通過(guò)誤吸進(jìn)入肺內(nèi)，如肺部防御機(jī)制較弱，不能清除病原菌，則細(xì)菌在肺內(nèi)定植而引起感染[12，14，15]。
2. 經(jīng)口氣管插管患者易產(chǎn)生的并發(fā)癥
經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者往往病情危重，并發(fā)癥多，治療及護(hù)理難度大。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）為最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為9%~68%[16]病死率高達(dá)25%[17]，是導(dǎo)致患者住院日延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加及院內(nèi)感染死亡的主要原因。近年來(lái)雖然VAP的診斷技術(shù)及抗生素的應(yīng)用有所進(jìn)展，但其相關(guān)死亡率并沒(méi)有明顯下降。VAP的發(fā)病機(jī)制以?xún)?nèi)源性感染為主，其主要致病菌為自身菌群，通常認(rèn)為口咽部定植菌誤吸是機(jī)械通氣并發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺炎的重要機(jī)制和途徑[18]。故保持良好口腔衛(wèi)生狀況是預(yù)防VAP發(fā)生的重要措施之一。
3. 經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理
3.1操作前準(zhǔn)備
3.1.1患者準(zhǔn)備
(1) 評(píng)估神志及合作程度。清醒病人做好解釋工作，確保病人配合；煩躁患者予以鎮(zhèn)靜處理；昏迷患者應(yīng)備開(kāi)口器。(2)體位一般取半臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)。
3.1.2操作者及環(huán)境準(zhǔn)備
(1)檢查患者的口腔氣管以及氣管插管的有無(wú)異常情況。(2)清除氣管和口腔內(nèi)的痰液。(3)無(wú)菌要求嚴(yán)格，操作者要徹底洗凈雙手，戴無(wú)菌手套及口罩，保持環(huán)境清潔及舒適。
3.1.3 口腔護(hù)理液的準(zhǔn)備
在清洗前應(yīng)檢測(cè)患者口腔pH值，根據(jù)pH值選擇不同的護(hù)理液。(1)0.9%氯化鈉溶液為臨床常用的口腔護(hù)理液，只能起到清潔口腔，稀釋和機(jī)械沖洗病原微生物的作用，無(wú)殺菌作用。(2)過(guò)氧化氫也是臨床常用的口腔護(hù)理液，有防腐、防臭作用。(3) 甲硝唑具有抗菌譜廣、殺菌力強(qiáng)、副作用少、用藥方便等優(yōu)點(diǎn)，特別對(duì)口腔內(nèi)的厭氧菌有明顯的抗菌作用，經(jīng)口氣管插管病人的口腔用生理鹽水沖洗后再用0. 05%甲硝唑液擦洗口腔，口臭發(fā)生率為4%，口腔感染率僅為2%[19]。
(4)洗必泰對(duì)口腔細(xì)菌有殺滅作用，可有效去除牙菌斑的作用。(5)口泰:口泰的主要成分是洗必泰、甲硝唑等。洗必泰帶有陽(yáng)性電荷,并逐漸釋出產(chǎn)生抑菌作用;甲硝唑作用于厭氧菌的DNA代謝過(guò)程,促使細(xì)菌死亡。且口泰口感好,病人易于接受,但口泰液不能抑制大腸桿菌和表皮葡萄球菌的生長(zhǎng)[20]。(6)碘伏對(duì)細(xì)菌、芽孢、病毒、原蟲(chóng)都有很強(qiáng)的殺菌效果，且不受pH值的影響。
3.2 操作方法
3.2.1 嚴(yán)防液體下漏至氣管
賴(lài)玉蓮[21]等報(bào)道認(rèn)為，進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，應(yīng)用氣囊測(cè)壓器檢查氣管導(dǎo)管氣囊充氣是否足夠，充氣不夠者用測(cè)壓器注入空氣至25cmH2O，使氣管導(dǎo)管與氣管壁的腔隙處于密閉狀態(tài)，以免液體下漏至氣管。
3.2.2 防止氣管導(dǎo)管移位
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進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，導(dǎo)管脫出可導(dǎo)致急性缺氧。付燕[22]等報(bào)道，在做該項(xiàng)操作時(shí)，一定要保證患者能夠密切配合，以防脫管和移位。操作前后應(yīng)嚴(yán)格檢查氣管導(dǎo)管于門(mén)齒處的刻度，并做好記錄，以防氣管導(dǎo)管移位。
3.2.3 口腔清洗的方法
3.2.3.1 擦洗法
傳統(tǒng)的0.9%氯化鈉溶液棉球擦洗法雖然能有效擦去牙菌斑與污垢，但不夠徹底，口腔內(nèi)置留氣管導(dǎo)管、牙墊，很難對(duì)牙內(nèi)面、牙縫、舌下面、舌根部、咽喉部等死角部位的污垢進(jìn)行有效清除。謝紅英等[23]采用喉鏡協(xié)助法在麻醉喉鏡明視下用擦洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，可有效清除死角區(qū)域污垢，減少細(xì)菌繁殖，從而提高口腔護(hù)理質(zhì)量。
3.2.3.2 沖洗法
可選用0.9%氯化鈉溶液、碳酸氫鈉、過(guò)氧化氫溶液等對(duì)口腔反復(fù)沖洗吸引，直到吸出液澄清為止�？谇粵_洗時(shí)沖洗液與口腔充分接觸，可增加口腔的濕潤(rùn)度以及牙面上的牙垢，但可能造成含有大量細(xì)菌的沖洗液進(jìn)入氣管導(dǎo)管氣囊上部的間隙，容易導(dǎo)致吸入性肺炎。
3.2.3.3 擦洗+沖洗法
單純的口腔擦洗法或口腔沖洗法，均不能對(duì)口腔進(jìn)行徹底清潔，而擦拭能有效去除牙菌斑，再利用0.9%氯化鈉溶液等沖洗，可有效減低患者口腔內(nèi)細(xì)菌的聚集，提高口腔護(hù)理質(zhì)量。
3.2.3.4 喉鏡協(xié)助法
吳卸仙[24]采用麻醉喉鏡明視下對(duì)口腔擦拭,護(hù)士能始終在明亮清楚的狀態(tài)下徹底清潔口腔各個(gè)部位,包括咽喉深部,并能針對(duì)牙間隙、牙齦緣和臼齒內(nèi)側(cè)面用力擦拭,達(dá)到徹底清除牙菌斑的目的。麻醉喉鏡既能替代開(kāi)口器,又有壓舌板的功能,使口腔護(hù)理更徹底、更有效。謝紅英等[23]也采用兩組對(duì)比的方法,結(jié)果顯示,麻醉喉鏡下進(jìn)行口腔護(hù)理,能有效提高經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理質(zhì)量,減少口臭和口腔感染的發(fā)生。
3.2.4 口腔護(hù)理的頻次
不同研究建議口腔護(hù)理的頻次有2小時(shí)1次、4小時(shí)1次、8小時(shí)1次、12小時(shí)1次，各研究的口腔護(hù)理措施的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)不一，研究對(duì)象和樣本量均有差異， 4
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并未有統(tǒng)一的推薦標(biāo)準(zhǔn)。蔣玉梅等[25]研究發(fā)現(xiàn)，如果每天為患者做2次口腔護(hù)理，其口腔的菌落計(jì)數(shù)上午只有下午的5%左右，甚至更低，故支持8小時(shí)1次的觀(guān)點(diǎn)。Jones[26]等調(diào)查顯示，60%的ICU護(hù)土為氣管插管患者進(jìn)行口腔濕潤(rùn)1小時(shí)2次~4次，可以減輕其黏膜干燥，但口腔濕潤(rùn)只是口腔護(hù)理的一部分，建議口腔護(hù)理的次數(shù)每天為≧3次。國(guó)外研究對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，大部分醫(yī)院ICU護(hù)士實(shí)施每日1次或2次的口腔護(hù)理。綜合文獻(xiàn)建議，推薦口腔清潔濕潤(rùn)2小時(shí)~4小時(shí)1次。
3.3 經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)
準(zhǔn)確地說(shuō)，目前尚無(wú)行之有效的可評(píng)估經(jīng)口氣管插管病人口腔衛(wèi)生狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)，現(xiàn)在臨床只是借助非氣管插管病人的口腔護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)，以幫助護(hù)士了解插管病人的口腔衛(wèi)生狀況，從而確定哪些病人需要重點(diǎn)加強(qiáng)口腔護(hù)理，為評(píng)價(jià)口腔護(hù)理效果提供可行、有效的方 法。臨床常采用Fitch等[1]或Munro[27]等的評(píng)價(jià)指標(biāo)來(lái)評(píng)估病人的口腔衛(wèi)生狀況。Fitch等的評(píng)分與護(hù)理干預(yù)效果呈正相關(guān)，包括牙菌斑、炎癥、唾液量、出血、念珠菌病、膿性分泌物、牙垢、牙色素及齲齒。Munro等的評(píng)價(jià)稍復(fù)雜，除需肉眼評(píng)價(jià)牙菌斑、炎癥、出血、念珠菌 病、化膿、牙垢、牙色素、齲齒、唾液腺分泌狀況外，還需進(jìn)行口腔分泌物培養(yǎng)、唾液腺分泌量測(cè)定及免疫成分分析（IgA和乳鐵蛋白）。
3.4 注意事項(xiàng)
3.4.1 預(yù)防交叉感染
嚴(yán)格消毒隔離，預(yù)防交叉感染，仔細(xì)檢查導(dǎo)管氣囊內(nèi)的壓力，防止分泌物、沖洗液誤吸入呼吸道，并注意固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管移位。
3.4.2 防止嗆咳
進(jìn)行操作時(shí)勿接近腭垂的部位，以免引起患者惡、嗆咳的發(fā)生。當(dāng)嗆咳或惡心時(shí)，胸腔內(nèi)壓力增加，氣囊與管壁間隙增大，分泌物下墜增加，有可能增加VAP的發(fā)生率。
3.4.3 防止損傷
操作時(shí)要細(xì)心、耐心、有責(zé)任心，動(dòng)作輕柔迅速，盡量減輕患者痛苦。操作完成后，抽去氣囊增加的氣體，以防壓力過(guò)高導(dǎo)致黏膜糜爛、壞死；并妥善固定氣管插管和牙墊，聽(tīng)診雙肺呼吸音，確認(rèn)氣管插管無(wú)移位。
4．結(jié)論
口腔是病原微生物入侵人體的主要途徑之一。正常人每天通過(guò)飲水、進(jìn)食、刷牙、漱口等可達(dá)到減少和清除致病菌的目的，口腔通常不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題。但對(duì)于經(jīng)口氣管插管的患者，由于其機(jī)體免疫力低下，易出現(xiàn)口腔內(nèi)細(xì)菌的聚集以及菌群失調(diào)，使口腔黏膜出現(xiàn)炎癥、潰瘍、糜爛等并發(fā)癥，引起口腔下呼吸道感染；而且氣管導(dǎo)管的阻擋，影響了口腔護(hù)理的效果。因此，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)各患者不同的情況，采用積極有效和安全的口腔護(hù)理方法，選擇合適的口腔護(hù)理液，加強(qiáng)對(duì)氣管插管患者的口腔護(hù)理，保證口腔清潔，減少分泌物積聚和抑制致病菌繁殖，預(yù)防口腔感染及降低VAP的發(fā)生率。
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